黄金，陈希玲，黄智华

(广西壮族自治区江滨医院输血科，广西 南宁 530021)

颅脑损伤是一类外力间接或直接作用于头部所导致的颅脑组织损伤，每年全球范围内发生颅脑损伤入院救治的病例达(100～577)/10万[1]。在现今全球交通事故发生率不断提高及人口老龄化的大背景下，该类疾病的患者数量也在持续攀升。颅脑损伤患者的主要治疗方式是手术，但手术会造成患者血液黏稠度增加、血流变慢、血管壁医源性损伤等[2]，加之术后患者意识不清，缺乏对下肢病症的主诉，并在创伤、肢体活动障碍、卧床时间长、呼吸机依赖及深静脉置管等因素的影响下[3]，极易出现下肢深静脉血栓(DVT)。报道显示，颅脑损伤患者72 h内DVT的发生率高达11%[4]，一旦发生，轻则影响治疗及手术效果，增加住院时间及费用，重则可能致残或致死[5]，故早期预测及防治是现阶段临床关注的侧重点。既往临床多使用血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)、凝血酶时间(TT)等常规凝血指标评价患者术后有无DVT发生，但仅能反映分离血浆后某一阶段的凝血机制，时效性不高[6]。血栓弹力图(TEG)能够动态描述并记录凝血的全过程，反映患者凝血功能的动态变化，评价更为全面[7]。本研究旨在探讨血栓弹力图(TEG)与常规凝血指标预测颅脑损伤术后下肢深静脉血栓(DVT)的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年12月广西壮族自治区江滨医院241例行手术治疗的颅脑损伤患者为研究对象，根据术后1个月内是否发生DVT(n=40)和无DVT组(n=201)。本研究经院伦理委员会审核批准，患者或其家属签署知情协议书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)经头颅CT/MRI证实存在颅脑损伤，无脊髓、脏器等其他损伤；(2)格拉斯哥昏迷量表评分3～8分；(3)入院时间<24 h；(4)符合开颅手术指征且均行开颅血肿清除术治疗；(5)术前均行下肢静脉彩超检查显示无DVT。排除标准：(1)下肢大面积水肿；(2)骨盆/下肢骨折；(3)短期内使用影响凝血系统、纤溶系统的药物者；(4)合并缺血性血管疾病；(5)有出血性疾病史；(6)既往诊断DVT或深静脉曲张病史；(7)术前即存在凝血功能障碍；(8)术前彩色多普勒超声检查下肢存在DVT。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入组患者均由同一医师团队行开颅血肿清除术治疗。术后实施常规治疗，包括预防性应用抗生素、抗凝(术后12 h予以低分子肝素钠4 100 IU/d皮下注射，持续两周)、下肢气压泵物理治疗、引流等。

1.2.2 DVT判定[8]采用彩色多普勒超声检查，行双下肢血管超声检查，有下列表现者为有DVT：(1)下肢静脉血管腔内有实性回声；(2)探头加压后静脉管腔不能压闭或部分压闭；(3)血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性血流；(4)血流频不能随呼吸改变；(5)侧支静脉由于血流增多而管径增宽。

1.3 观测指标

(1)DVT发生情况；(2)常规凝血指标：抗凝治疗后次日清晨采集患者空腹静脉血，3 000 rpm离心15 min，-80 ℃ 保存。采用日本Sysmex公司提供的CA-1500型全自动血凝分析仪测定血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)以及凝血酶时间(TT)；(3)TEG指标：抗凝治疗后次日清晨采集患者空腹静脉血2 mL，置于3.2%枸橼酸钠抗凝，将标本放入含有高岭土无菌管内，上下颠倒混匀，室温下静置 5 min，吸取混匀的全血340 μL放入含有20 μg氯化钙的普通反应杯中检测，TEG检测仪购自重庆鼎润；(4)常规凝血指标与TEG各指标相关性；(5)常规凝血指标与TEG各指标对术后发生DVT的预测价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 DVT发生情况

本研究共纳入241例患者，经检查共有40例术后发生DVT，发生率为16.60%，其中，单独左下肢17例(42.50%)，单独右下肢16例(40.00%)，双下肢7例(17.50%)。DVT患者均予以抗凝、溶栓等处理后均痊愈，且未出现血栓脱落、出血、远处栓塞以及死亡等。

2.2 两组患者常规凝血指标比较

DVT组PT、APTT及TT低于无DVT组(P﹤0.05)；Fib及D-D均高于无DVT组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者常规凝血指标比较

2.3 两组患者TEG指标比较

DVT组R、K低于无DVT组(P<0.05)；α角、MA大于DVT组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者TEG相关指标比较

2.4 常规凝血指标与TEG各指标的相关性

常规凝血各指标中，PT与R呈正相关，与α角呈负相关(P<0.05)；APTT与R、K均呈正相关，与α角呈负相关(P<0.05)；Fib与R呈负相关，与α角呈正相关(P<0.05)；D-D与TEG各指标无相关性(P>0.05)；TT与R、K以及MA呈正相关，与α角呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 常规凝血指标与TEG各指标相关性

2.5 常规凝血指标与TEG各指标对术后发生DVT的预测价值

ROC曲线分析显示，MA、APTT、Fib、D-D对DVT发生有良好预测价值；K、TT以及α角对DVT发生有中等预测价值；R对DVT发生的预测价值较低。见表5。

表5 常规凝血指标与TEG各指标对术后发生DVT中的预测价值

3 讨论

当血液在深静脉腔内发生不正常凝结后阻塞静脉官腔，致使静脉的回流出现障碍即为DVT[9]。颅脑损伤术后，患者由于需长时间卧床静养、肢体瘫痪及制动，下肢的静脉通常处于低流率状态，加上术后治疗药物均为静脉注射的刺激性药物，以及反复在同一静脉进行穿刺造成静脉内膜出现损伤，进而启动外源性凝血途径，导致血栓的形成。另外，脱水治疗是颅脑损伤患者术后的重要内容，过度的脱水以及止血剂的不恰当运用均会引发血液的高凝状态，进而为血栓的形成提供便利[10]。

研究[11]发现，DVT在单纯颅脑损伤患者中的发病率约为25%。本研究241例患者中，术后发生DVT 40例，发生率为16.60%，略低于上述研究结果，但反应了本院现阶段仍然有颅脑损伤术后患者发生DVT的情况，应予以警惕与防范。目前临床多采用常规凝血项目检测以评估机体的凝血功能情况，技术成熟且应用较多，但耗时较多，实时性差，缺乏对危重患者的动态监测与评估，且常规的凝血项目检测无法提供血小板功能、纤溶活性及血栓强度等更加全面的凝血功能相关信息，对于机体早期出现凝血病的情况检出不及时，具有滞后性[12]。TEG是一种以细胞学为基础的凝血检测模式，其通过物理方法模拟人体凝血到纤溶的全过程，检测结果不易受外界诸多因素的干扰，对于判断患者凝血-纤溶状态较为全面、可靠[13]。TEG主要参数有R、K、α角、MA，R反映血浆凝血因子的质量，其值减小说明血液处于高凝状态，增大则说明凝血因子失活或使用了抗凝剂；K反映网织速度[14]；MA是血凝块的最大强度和稳定性；α角反映血凝块聚合速度[15]。既往研究已借助TEG检测来反映颅脑损伤后的低凝状态[16]。而Massaro等[17]研究指出，颅脑损伤24 h内的患者MA水平高于健康对照者。也有学者指出，在深静脉血栓与肺栓塞的监测中，TEG的诊断效能较佳[18]。本研究发现，DVT组患者PT、APTT、TT、R、K低于无DVT组(P<0.05)；Fib、D-D、α角、MA高于无DVT组患者(P<0.05)，提示DVT患者存在TEG及凝血相关指标的异常。相关性显示，常规凝血各指标中，PT与R呈正相关(P<0.05)，与α角呈负相关(P<0.05)；APTT与R、K均呈正相关(P<0.05)，与α角呈负相关(P<0.05)；Fib与R呈负相关(P<0.05)，与α角呈正相关(P<0.05)；D-D与TEG各指标无相关性(P>0.05)；TT与R、K以及MA呈正相关(P<0.05)，与α角呈负相关，提示常规凝血相关指标与TEG各指标存在较为密切的联系，TEG可以动态地反映颅脑损伤患者常规凝血功能各指标的变化，以便于临床动态监测患者病情，与诸多学者观点一致[19-20]。ROC曲线分析显示，MA、APTT、Fib、D-D对DVT发生有良好预测价值；AUC分别为0.856、0.826、0.815和0.804，K、TT及α角对DVT的发生具有中等预测价值，AUC分别为0.776、0.745、0.737；R对DVT发生的预测价值较低，AUC为0.675，反映常规凝血指标及TEG各指标在预测颅脑损伤术后发生DVT中具有一定的预测价值[21]，可用于临床的辅助诊断中，但TEG中K指标的诊断特异度较低，尚无法代替常规的凝血指标。

综上所述，颅脑损伤术后DVT的发生率较高，临床可将APTT、Fib、D-D及TT等常规凝血指标与MA、K和α角等TEG相关指标作为筛查DVT的辅助指标对高危人群进行筛查，并及时采取对应的处理举措，尽量降低颅脑损伤术后DVT的发生率。