康晓珍 彭炜童 魏寿忠

直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT），用于检测红细胞上致敏的不完全抗体或补体，是一种可以用来诊断机体溶血性贫血的手段，阳性常见于自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）、新生儿溶血病（femolytic disease of the newborn，HDN）、药物溶血性贫血（drug-induced hemolytic anemia，DIHA）、输血反应、应用人血制品后、器官移植后等。多种疾病会造成DAT阳性，有文献报道住院做血型及备血患者中， DAT阳性率达10.85%[1]；在内科贫血患者中，DAT阳性率达40%左右[2-3]。检测DAT能帮助识别溶血是否有免疫基础[4]，以及免疫性溶血性贫血的类型，进而判断溶血的严重程度。多数DAT阳性患者因体内RBC破坏速度快于机体造血速度而伴有一定程度的贫血[5]，需要输注红细胞治疗。目前研究报道的DAT阳性患者输血有效率从26.67%到100%均有出现，差距较大[6-8]。为深入研究DAT阳性结果在贫血患者中的疾病分布，DAT阳性患者输注红细胞后的输血疗效，现选取我院2015年～2020年83例DAT阳性且输注红细胞治疗的患者，共输注红细胞135人次，分析患者的DAT阳性分型、凝集强度及输注红细胞后的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2015年～2020年83例DAT试验阳性且输注红细胞的患者，其中男43例，女40例；年龄15～91岁，平均年龄62.65岁。输血次数共135次，微柱凝胶法交叉配血试验主侧阴性，次侧1+～3+。83例患者中有6例抗体筛查试验阳性，强度1+～3+。所有患者均未发生输血不良反应。选取同期同一科室DAT阴性且输注红细胞的患者为对照组，病种构成与DAT阳性组相匹配，共135例，其中男65例，女70例；年龄17～87岁，平均年龄54.70岁。排除继续失血，血渗透到血管外，大量补液（稀释），体外循环丢失，机械破坏等因素。

2 试剂与仪器 抗人球蛋白（抗-IgG、抗-C3d）检测卡（微柱凝胶法），江苏力博医药生物技术股份有限公司；低离子抗人球蛋白卡（微柱凝胶法），美国Bio-Rad公司；ABO、RhD血型检测卡（微柱凝胶），长春博迅生物技术有限责任公司；抗体筛选红细胞试剂盒，上海血液生物医药有限公司。湘仪L500离心机，湖南湘仪实验室仪器开发有限公司；IDIncubator 37 SI 离心机，美国Bio-Rad公司；TD-A型血型血清学用离心机，长春博研科学仪器有限责任公司。

3 检测方法 交叉配血试验采用微柱凝胶法低离子抗人球蛋白卡进行检测，直接抗人球蛋白试验、血型鉴定、抗体筛查检测参照第4版《全国临床检验操作规程》[9]。

4 红细胞输注效果的判定 按输血协作组提出的实行标准[10]。输注红细胞后第二天复查血红蛋白（Hb），并与输血前相比，如果Hb没有升高到预期值， 并在排除继续失血、血液被稀释等原因，且临床未见溶血性输血反应体征后，视为红细胞无效输注。

注：①输入量以全血为标准，各种红细胞制剂折算为对应原料全血量；②儿童按0.09 L/kg计算；③90%为检验误差。

5 统计学处理 应用 SPSS 21.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 83例DAT阳性输血患者科室、疾病类型与直抗分型 83例DAT阳性输血患者中，常见的疾病类型是血液病、感染性疾病、肾脏疾病和其他不明原因，分别有36例（43.37%）、22例（26.51%）、7例（8.43%）、7例（8.43%）。DAT分型后，单独IgG阳性占比最高（70，84.34%），凝集以±～2+为主；IgG+C3d阳性占比次之（9，10.84%），凝集以4+为主；单独C3d阳性（4，4.82%），凝集以2+为主，详见表1。

表1 83例DAT阳性输血患者科室、疾病类型与直抗分型

2 DAT阳性组及阴性组患者输注红细胞前后Hb、RBC、Hct值的变化 对DAT阳性组及阴性组患者输注红细胞前后Hb、RBC、Hct进行分析，DAT阳性组输血前RBC和Hct值低于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；输血后，DAT阳性组Hb、RBC、Hct上升值/U均低于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 DAT阳性组及阴性组患者输注红细胞前后Hb、RBC、Hct的变化

3 不同DAT阳性亚组和阴性组患者输注红细胞前后Hb值的变化 对不同DAT阳性亚组和阴性组患者输注红细胞前后Hb进行分析，IgG+C3d组输血前Hb值低于阴性组、IgG组和C3d组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C3d组输血后Hb上升值/U低于阴性组、IgG+C3d组、IgG组，差异有统计学意义（P＜0.05）；IgG组输血后Hb上升值/U低于阴性组、IgG+C3d组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 不同DAT阳性亚组和阴性组患者输注红细胞前后Hb值的变化

4 DAT阳性组和阴性组患者输注红细胞后有效率 对DAT阳性组与阴性组患者输注红细胞后有效率进行比较，阳性组有效率明显低于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表4。

表4 DAT阳性组和阴性组患者输注红细胞后有效率的比较

5 不同类型DAT阳性亚组患者间输注红细胞后有效率 对不同类型DAT阳性亚组患者输注红细胞后有效率IgG+C3d组、IgG组、C3d组分别为90.00%、61.34%、16.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 不同类型DAT阳性亚组患者间红细胞输注有效率的比较

6 DAT阳性分型后不同凝集强度对输注红细胞疗效的影响 对不同类型DAT阳性标本的凝集强度进行分析，不同凝集强度亚组间红细胞输注效果的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6。

表6 不同凝集强度DAT阳性结果对输注红细胞疗效的影响

讨 论

DAT阳性对输血疗效的影响一直受到学者的关注。从DAT阳性的原因分析，AIHA、HDN、DIHA、应用血制品、器官移植，同种异型抗原或药物性抗原刺激产生相应的抗体等因素，均可能造成DAT阳性。本研究中，DAT阳性且输血的患者主要集中在血液病，占41.86% ，与周朝霞等报道相似[7]。DAT阳性分型中，单独IgG型最多，占83.72%（72/86），与梅城等[11]报道相符，主要集中在白血病和感染性疾病，可能的原因是长期输注血液制剂、感染以及药物诱导所致；IgG+C3d复合型抗体主要集中在AIHA和SLE，可能与患者免疫功能紊乱，自身抗体生成增多有关。此外，本文中有6例抗体筛查阳性患者，2例经鉴定为AIHA患者，其余4例主要是淋巴瘤、MDS患者，严格按照规范给予主侧配血阴性的血液输注，结果4例均输注无效，故不规则抗体筛查阳性对输血效果的影响也不容忽视。

红细胞输注效果与患者的疾病诊断、输血史、妊娠史、药物史等有密切的关系[12]。本研究表明，DAT阳性组Hb、RBC、Hct输血后均有所提升，未发生输血不良反应，但上升值幅度均低于阴性组，说明DAT阳性患者输血也有一定的治疗效果。DAT阳性不一定意味着红细胞生存期缩短，还可能与抗体和补体的种类有关。本研究IgG+C3d组患者输血前Hb与IgG组、C3d组及阴性对照组比较，明显降低（P＜0.05），提示IgG+C3d型抗体的患者本身溶血最严重，这与CHAUDHARY等[13]报道相符。输血后Hb上升值/U比较，阴性对照组＞IgG+C3d组＞IgG组＞C3d组，其中C3d组明显低于阴性对照组、IgG+C3d组及IgG组（P＜0.05），DAT阳性组输血有效率（60.87%）明显低于阴性组（80.43%）（P＜0.01），说明DAT阳性患者输入异体红细胞后，Hb也会有所提升，但是达不到DAT阴性组的效果。IgG组输注有效率显著大于C3d组，一方面可能与IgG亚类有关，IgG1及IgG3型导致的溶血更为严重[14]；另一方面，C3d常见于由恶性疾病、感染等引起的冷凝集素综合征（CAS），其红细胞的破坏主要由补体介导，导致红细胞在肝脏发生严重血管外溶血[15]，输注红细胞后，C3d可能继续结合并破坏红细胞，导致输注有效率更低。IgG+C3d组患者输血有效率达90.91%，明显高于段秉政[6]等报道。这可能与本研究IgG+C3d型及单独C3d型抗体阳性占比较少，而段秉政报道的多抗体组占比较高有关，还可能因DAT阳性患者输血前临床药物干预、迟发性溶血在24h内Hb无法体现有关。DAT阳性分型与红细胞输注有效率之间是否存在一定的关系，有待进一步加大样本量、延长个体观察时间深入分析。

有研究表明DAT凝集强度越强，溶血及贫血程度越严重[8]，输血有效率随着抗体强度的增强而逐渐降低[6，16]。也有报道患者DAT阳性强度与红细胞输注效果无关[7，17]。本研究表明，DAT阳性分型后不同凝集强度对输注红细胞疗效无影响，与陈麟凤等[7，17]报道相符，可能与本研究中IgG+C3d组及C3d组的样本例数较少有关。DAT阳性分型后不同凝集强度对输血疗效的影响有待进一步加大样本量深入分析。

综上所述，DAT阳性对输入异体红细胞的影响机制尚未清楚，不能因为DAT阳性影响次侧配血而拒绝为患者输血，同时也要严格掌握输血适应证，避免溶血反应或输血无效发生，必要时需进行抗体鉴定、放散试验、流式细胞术等对DAT阳性结果进一步分析。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突