中国输血协会人类组织抗原专业委员会 中国输血协会免疫血液学专业委员会

血小板表面具有复杂的抗原，包括血小板特异性抗原（human platelet antigen，HPA）以及与其他组织或细胞所共有的抗原，如ABO血型抗原、人类白细胞抗原（ human leukocyte antigen，HLA）和GPⅣ/CD36抗原等。妊娠、输血、器官移植等均可诱导机体产生血小板抗体，包括HLA抗体、HPA抗体和CD36抗体等[1]。血小板输注常用于预防和治疗因血小板减少、血小板功能缺陷等原因而导致的出血，已成为各种血液病及肿瘤患者放、化疗及移植患者的有效支持疗法[1-2]。而血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness，PTR）是多次输血患者的常见问题，其中免疫因素相关的PTR（immune platelet transfusion refractoriness，IPTR）是临床比较棘手的问题之一，占PTR的20%～30%[3-6]，越来越受到临床相关科室的重视。分析判断PTR的原因，开展针对性检测，并提供治疗策略具有重要的临床意义。

目前IPTR的诊疗涉及多学科，且标准不一、缺乏规范等问题较为突出。国内外血小板输注指南与专家共识数量十分有限[1，7-12]， 2017年英国血液学标准委员会发布的《血小板输注指南》[7]对PTR给出了相关建议。我国于2020年发布的《血小板抗体检测专家共识》[1]、2021年发布的《血小板配型及相容性输注的专家共识》[11]及2022年1月发布的《输血相容性检测标准》[12]对PTR的定义相关抗体及检测方法、血小板配型及方法等给出了基本要求，但基于多学科循证医学证据支持的IPTR检测路径和应用规范仍有待完善。因此，我们参考相关指南和有关文献并结合临床实践体会，就IPTR的判定及输注治疗进行讨论并形成此共识。

1 IPTR的定义、原因和机制

1.1 PTR和IPTR的定义

1.1.1 PTR定义：指患者连续两次ABO血型相合的足量新鲜血小板输注后，未达到预期效果，表现为临床症状未改善和/或者血小板计数未达到预期值[13-15]。可分为非免疫性输注无效和IPTR。

1.1.2 IPTR定义：由免疫性抗体介导产生的血小板输注无效。通常可检出HLA抗体、HPA抗体、CD36抗体、血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体等。

1.2 IPTR的原因：PTR的原因可分为非免疫性和免疫性（见表1）[13]，免疫性因素中最常见的原因为HLA-Ⅰ类抗体[16-17]。部分输注无效患者有时难以区分究竟是免疫性还是非免疫性因素引起，一般以输注后10 min～1 h内校准血小板计数增加值（corrected count increment，CCI）来反映免疫性因素引起的IPTR，而20 h～24 h的CCI值来评价非免疫因素导致的PTR[13]。

表1 血小板输注无效主要原因

一旦确诊存在PTR，首先应进行临床评估和治疗潜在的非免疫因素。完整的病史和体格检查分析可以确定非免疫因素导致的PTR，并通过积极对症治疗而改善输注效果。

1.3 IPTR的病理机制：IPTR的产生主要是抗体引起的，涉及的抗体中最常见为HLA抗体[16-18]。受到外源HLA抗原刺激的个体可发生同种异体免疫，其发生概率和HLA抗体的持续时间与受者的免疫状态有关。多次输血是HLA抗体产生的重要原因之一，其致敏的风险为23%[19]。输注血液中含有的白细胞是输血相关HLA致敏的主要因素[7，17]，此外，器官移植以及造血干细胞移植也是HLA抗体产生的原因。血小板只表达HLA-Ⅰ类分子，主要是HLA-A和HLA-B，HLA-C抗体不是导致免疫性IPTR的主要原因[20]。HLA抗体可通过FcγRⅡa依赖的信号途径直接活化血小板，或者通过激活补体途径形成膜攻击复合物活化血小板，导致血小板在单核-吞噬细胞系统中被快速清除[21]，从而引起发生IPTR。

反复多次输注血小板患者，HPA抗原引起的同种异体免疫发生率约为2%～8%。HPA抗体和HLA抗体常同时存在[17，22]，但在较少情形下HPA抗体也可单独出现。Ⅰ型CD36抗原缺失者经免疫刺激后可产生抗CD36抗体[23]，而抗CD36抗体可引起IPTR。中国人群CD36缺失比例为1.8%～4.13%[24]，CD36抗体引起的IPTR值得关注，但应注意到国内不同地区缺失比例存在差异。

药物依赖性血小板抗体（drug-dependent platelet antibodies，DDPAs）可引起不同程度的血小板减少症，导致IPTR[25-26]。常见的药物包括肝素、奎宁、磺胺类药物、万古霉素、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂等[27-28]。对于发生PTR的患者，不能用患者病情或血小板抗原免疫等原因解释的情况下，可考虑存在使用药物产生DDPAs的可能[25-29]。

抗体以外的因素引起血小板减少也值得注意，在体外模型中CD8+T细胞能够介导不依赖抗体的血小板清除。多发性硬化症患者外周血CD8+记忆性T细胞亚群效应细胞因子的表达及其与病情严重程度呈相关性[30]。

2 IPTR的判断及实验室检测

2.1 IPTR的判断：临床上发现患者存在活动性出血，包括皮肤黏膜出血或血尿、黑便等内脏出血，且血常规提示血小板计数明显降低的情况下，在连续两次输注ABO血型相合新鲜血小板（3 d内）后，出血症状无明显改善、1 h或者24 h输注后增加值（posttransfusion increment，PI）＜10×109/L，临床医师均应怀疑发生PTR可能。随后应分析输血后血小板计数的增量，即血小板输注后10 min～1 h内和20 h～24 h的CCI来确认PTR发生情况，10 min～1 h内CCI＜7.5×109/L或者20 h～24 h CCI＜4.5×109/L提示输注无效[13，15]。CCI=PI×体表面积/血小板输注量×100%，其中体表面积单位为m2。

一旦确诊PTR，首先应分析是非免疫性因素还是免疫性因素导致的PTR。非免疫性PTR常见原因见表1，此外血小板质量差或储存时间长等可导致血小板过多损耗[3]。对于多胎妊娠妇女、有输血史或移植史的患者，特别是对于输血后10 min～1 h CCI值低的患者[31]，要考虑到IPTR的可能，需要进一步进行有关抗体、抗原和基因分型检测，以明确诊断。

2.2 IPTR的实验室检测

2.2.1 检测对象：怀疑或确诊为IPTR、多次输注血小板、有孕产史和输血史、接受过移植、需要长期输注血小板等的患者。

2.2.2 标本采集：患者标本应标识清楚，无溶血、脂血和黄疸等。血小板抗原检测和基因分型采用枸橼酸、EDTA抗凝全血；血小板抗体检测采用凝固全血或EDTA抗凝全血；血小板配型实验采用血清或EDTA抗凝全血。

2.2.3 检测流程：对患者的标本进行血小板抗原、抗体检测及血小板配型试验，IPTR检测流程见图1。

图1 IPTR的实验室检测流程图

2.2.4 检测方法：血小板抗原检测方法（见表2）和血小板抗体检测方法（见表3）有多种，表内仅罗列了部分检测方法，实验室可根据检测要求和实验室情况选择合适的方法。

表2 血小板抗原检测方法

表3 血小板抗体检测方法

3 IPTR的预防和配合性输注

3.1 IPTR的预防

3.1.1 相容性血小板输注：对于需要长期输注血小板的患者（白血病、再生障碍性贫血、肿瘤患者等），预防性选择配合性输注，可降低免疫刺激风险[11，32]。具体参照《血小板配型及相容性输注的专家共识》[11]，通过采用合适的血小板配型策略，选择相容性血小板输注。

3.1.2 使用去白细胞血小板：去白细胞的血小板能有效防止初次同种免疫，减少HLA抗体的产生，使IPTR下降3%～13%[33]。

3.2 IPTR的配合性输注：发生IPTR后，应根据检出抗体情况选择相应的血小板进行配合性输注[34]。2017年英国血液学标准委员会发布的《血小板输注指南》指出，若是HLA-Ⅰ抗体所致IPTR，应输注HLA-Ⅰ配合的血小板；若是HPA或CD36抗体所致IPTR，则应输注经HPA或CD36配合的血小板[7]。

3.2.1 HLA抗体引起的IPTR

3.2.1.1 血清学交叉配型：对IPTR患者输注血小板前进行血小板血清学交叉配型，选择交叉配型相容的血小板输注是最快速的方式。血清学交叉配型可参见《血小板配型及相容性输注的专家共识》[11]。

3.2.1.2 基因型配型：检测供受者HLA基因型，可实现HLA等位基因水平匹配、抗原水平匹配（HLA antigen-matched，HSM）或表位水平匹配（HLA epitope-matched，HEM），从而提供相容性血小板输注，同时可减少后续发生同种免疫的风险。HEM可利用预测HLA等位基因结构域内表位的软件[35]或通过HLA Matchmaker软件（http：//www.hlamatchmaker.net）来识别抗原表位进行配合[36]。HEM和HSM方式配合血小板的输注效果无差异[37]。

（1）等位基因水平配合：患者、供者HLA等位基因型完全一致。

（2）抗原水平配合：采用HLA抗原交叉反应组原则，选择抗原相同或者允许错配的供者血小板。

（3）表位水平配合：按照患者、供者HLA抗原表位情况，选择表位相同或者错配数量低的供者血小板。

（4）规避抗体对应抗原配型：已产生HLA抗体的患者，可采用HLA抗体特异性规避配合的血小板输注，即通过选择患者HLA抗体靶向抗原阴性的血小板输注。关于需要规避的HLA抗体强度尚无统一的意见，但临床致病性HLA抗体平均荧光强度的阈值通常定为≥3 000（Luminex方法）[17]。

3.2.2 HPA或者CD36抗体引起的IPTR：当HLA配合性输注仍无效时，应检测HPA或者CD36抗体。若存在HPA、CD36抗体，则使用规避抗体对应抗原配型原则，选择抗体对应血小板抗原表型阴性的献血者。

3.3 IPTR患者血小板输注效果监测：输注后PI、血小板恢复百分率、CCI值和临床症状改善情况是血小板输注疗效的重要监测指标。IPTR患者在进行血小板配合性输注后，应加强相应指标的监测。依据监测结果，积极寻找原因，及时持续更新输注策略。

3.4 IPTR的其他处理方式

3.4.1 血小板持续滴注：当IPTR患者没有HLA、HPA、CD36相容的血小板供者或在持续出血的情况下，可以低剂量持续输注ABO相容单采血小板，从而有效地治疗和预防血小板减少患者的出血。

3.4.2 选择HLA-Ⅰ类抗原低表达血小板或酸处理血小板：有些HLA-Ⅰ类抗原在血小板上低表达或许是血小板相容性配合的一种方式，而酸处理可以去除或者降低血小板上的HLA抗原[38-39]。

3.4.3 血小板体内吸收抗体策略：血小板表达HLA抗原，可通过使用含相应HLA抗原的血小板吸收患者血清或血浆中的HLA抗体。

3.4.4 补体抑制剂治疗：补体抑制剂依库丽珠单抗（Eculizumab）可用于治疗严重血小板减少的IPTR患者，对输注的血小板起到保护作用，从而达到血小板输注的疗效[40]。

4 结语

血小板输注是用来预防或治疗血小板数量减少或功能异常引起的出血或出血倾向而采用的重要临床治疗措施。本共识针对IPTR指征的把握、检测方法、输注无效的处理，是综合实验室检测及临床实践体会并参照国内外血小板输注相关指南形成的，目的在于使患者获得最大的临床收益。但目前仍缺乏高水平的前瞻性临床研究等多学科循证医学证据的支持，未来仍需更深入的研究证实。

利益冲突 本共识的制订过程中无相关利益冲突

本共识专家委员会由全国各地70名输血医学和血液病学专家组成，专家名单如下（并列共识第一作者，以姓氏笔划为序）：马玲（江苏省血液中心）、马晓莉（河南省红十字血液中心）、王华（山西省血液中心）、王芳（重庆市血液中心）、王超（安徽省血液中心）、毛伟（重庆市血液中心）、卞茂红（安徽医科大学第一附属医院）、尹文（空军军医大学西京医院）、邓志辉（深圳市血液中心）、叶欣（广州血液中心）、吕蓉（安徽省血液中心）、朱发明（浙江省血液中心）、朱传福（山东省血液中心）、朱自严（上海市血液中心）、朱远雁（武汉血液中心）、向艳丽（恩施州中心血站）、刘会兰（中国科学技术大学附属第一医院）、刘伟（天津市第一中心医院）、刘湘（北京博奥医学检验所）、刘燕明（北京医院）、齐珺（陕西省血液中心）、安仕萍（天津市血液中心）、许先国（浙江省血液中心）、孙爱农（中山市中心血站）、苏品璨（云南昆明血液中心）、苏蔓（河北省血液中心）、李代红（天津市第一中心医院）、李冬妹（北京市红十字血液中心）、李伟（北京市红十字血液中心）、李丽兰（南宁中心血站）、李彤彤（天津市血液中心）、李国英（甘肃省红十字血液中心）、李剑平（辽宁省血液中心）、李晓丰（辽宁省血液中心）、李翠莹（空军特色医学中心）、杨颖（上海市血液中心）、步晓筠（宁夏血液中心）、何军（苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所）、狄赟（鄂尔多斯市中心血站）、邹彬彬（长沙血液中心）、沈钢（武汉血液中心）、沈捷（江苏省人民医院）、张立群（北京医院）、张军（蚌埠医学院第一附属医院）、张志欣（北京市红十字血液中心）、张伯伟（河南省红十字血液中心）、张德梅（山西省血液中心）、陈麟凤（北京世纪坛医院）、邵超鹏（深圳市第二人民医院）、苗天红（北京市红十字血液中心）、和艳敏（浙江省血液中心）、周世航（大连市血液中心）、周建华（湖州市中心血站）、贺云蕾（宁波市中心血站）、徐华（陕西省血液中心）、徐筠娉（深圳市血液中心）、徐群（山东省血液中心）、郭伟鹏（乌鲁木齐市血液中心）、唐宗生（皖南医学院弋矶山医院）、唐秋萍（海南省血液中心）、姬慧敏（北京医院）、崔大伟（浙江大学医学院附属第一医院）、梁爽（深圳市血液中心）、韩斌（青岛市中心血站）、骆群（解放军总医院第五医学中心）、焦立新（吉林省血液中心）、谢毓滨（长沙血液中心）、蔡俊超（苏州才博医学研究所）、蔡剑平（北京医院）、潘健（《临床输血与检验》杂志编辑部）