苏泽楠，黄耀东，应燕燕，陶巍夫

(瑞派·虹泰宠物天目里中心医院，浙江 杭州 310009)

1 病例信息

布偶猫，1 y，雄性，4.8 kg，经常规免疫与驱虫，未去势。主诉：3日前坠楼，现呼吸困难，没有食欲，精神状态不佳。

2 临床和实验室检查

2.1体格检查 体温38.3 ℃，呼吸数55次/min，脉搏133/min。视诊精神沉郁，腹式呼吸明显，听诊肺呼吸音与心音减弱，体表未见外伤。

2.2实验室检查

2.2.1血液常规检查 血常规检查淋巴细胞数目(LYM)1.4×109/L(参考范围1.5-7×109/L)偏低；血小板数目(PLT)217×109/L (参考范围300-800×109/L)与平均血小板体积(MPV)11.6 fL(参考范围12-17 fL)均较低，提示可能存在淋巴液丢失。

2.2.2血液生化检查 血液生化检查，谷丙转氨酶(ALT) 147 U/L(参考范围20-100 U/L)升高，其余未见明显异常，提示可能存在肝细胞损伤。

2.2.3积液检查 超声引导下行胸腔穿刺术抽出乳白色胸腔液，细胞学检查如图1，镜下可见皱缩红细胞，中性粒细胞和淋巴细胞，未见细菌。李凡他实验阴性，提示胸腔内可能为乳糜液。

2.3影像学检查

2.3.1超声检查 超声检查见胸腔积液，腹部脏器未见异常，未见明显出血，心脏未见明显异常。

2.3.2CT检查 随后对该犬进行腹部CT平扫及淋巴造影检查，结果见图2-4。CT检查可见胸导管近端破裂，造影剂泄漏进入胸腔。

传统的遗传算法根据问题的需要和种群规模设定最大迭代次数，这样会限制算法的鲁棒性。过小的迭代次数使算法在收敛前结束运算，无法得到最优解；过大则使算法在收敛后进行过多无意义的运算。为了避免以上情况，改进的遗传算法中设定最大允许停滞代数T，当结果连续T代没有改进时，算法停止迭代计算。

3 诊断

综合上述检查以及病史，诊断该病例为创伤性乳糜胸。

4 治疗与转归

4.1治疗 部分症状较轻的创伤性乳糜胸在一段时间内胸腔积液情况会自行消失[1]，该病猫精神状态较差，呼吸困难情况严重，多次抽取后胸腔内仍有积液，与主人沟通后拟定施行胸导管结扎术与部分心包切除术治疗。

4.1.1麻醉方案 麻醉前吸氧3 min，后按每千克体重静脉注射丙泊酚5 mg诱导麻醉，行气管插管。3%浓度异氟烷麻醉，稳定后降低至2%～2.5%的浓度维持麻醉。

4.1.2手术过程 猫右侧卧，在左侧第9、10肋间行开胸术，在纵膈胸膜上开一切口漏出胸主动脉，在主动脉背侧和交感神经链腹侧做钝性剥离，显露胸导管。之后行肠系膜淋巴管造影术以帮助确认需要结扎的胸导管位置以及有无分支，常规打开腹腔，缓慢分离肠系膜，使用留置针插入肠系膜淋巴结附近的淋巴管，向导管内注入少量亚甲蓝稀释液使胸导管显影，如图5所示，定位胸导管后用止血夹将其结扎。之后行部分心包切除术，开胸后在心包上做T形切口，向对侧延伸环形切开部分心包，放置胸腔导管后常规关闭胸腔。

4.1.3术后管理 术后CT淋巴造影检查，结果如图6，胸导管被成功结扎；每日X光片检查防止发生气胸；血常规检查；抗生素治疗7 d；疼痛管理；饲喂低脂猫粮；伤口常规消毒。

4.2转归 术后该猫呼吸困难有所缓解，但出现贫血症状，治疗后逐渐好转，食欲逐步恢复，精神状态逐渐转好。出院一周后复查，该猫呼吸正常，X光片显示未见胸腔积液与气胸，血常规各项指标正常，目前该猫状态良好。

表1 术后血常规指标

5 讨论

5.1术前管理 乳糜是食物中的脂肪消化吸收后从肠道淋巴管收集经乳糜池和胸导管进入前胸静脉系统的淋巴液，富含甘油三酯、蛋白、脂溶性维生素和淋巴细胞[2]，乳糜在胸腔内积聚形成乳糜胸。本文中所述病例诊断为创伤性乳糜胸，然而临床中多数为非创伤性乳糜胸，与乳糜胸有关的疾病包括心脏病、静脉血栓、胸腺瘤等。若无其他明显疾病所致的乳糜胸为特发性乳糜胸，病理机制目前不清[3]。乳糜胸主要症状表现为呼吸困难，因此对于患病动物首先应吸氧治疗缓解呼吸困难，在超声引导下抽取胸腔积液后再做其他检查。

5.2胸导管造影 由于胸导管的个体差异很大[4]，在胸导管结扎术之前，进行CT淋巴造影检查有助于评估胸导管的位置和分支数量。胸导管造影方法有经肠系膜淋巴管造影、经腘淋巴结造影、足淋巴管造影等多种方法，在该病例中，采用足肉垫淋巴造影技术进行CT扫查，如图2-4，此造影技术操作更加便捷且无需开创。无菌准备后，将造影剂(碘海醇1.5 mL)缓慢注入双侧后肢足垫内，深度约为1 cm，造影剂随即进入后肢浅层淋巴系统，在2-13 min内经腰部淋巴干汇入乳糜池进而进入胸导管使其显影[5-6]，此造影方式在进行影像学检查时成功率达90%以上。

行胸导管结扎术时采用肠系膜淋巴管造影术向肠系膜淋巴管内注入亚甲蓝稀释液(0.5 mg/kg，1∶1稀释)可以有效帮助确认胸导管的位置及分支，如图5。

5.3手术方法 乳糜胸的手术治疗方法有胸导管结扎术、乳糜池切除术、网膜引流术，胸导管栓塞术、静脉分流术等[7]，其中胸导管结扎最为常用，胸导管结扎术结合部分心包切除术治疗猫乳糜胸成功率可达80%[8-9]。胸导管为乳糜池向头侧的延续，猫的胸导管位于纵膈左侧主动脉和奇静脉之间，分离胸导管时注意避开腹侧的主动脉、背侧的交感神经链、肋间动脉以及奇静脉。

5.4术后并发症 胸导管结扎术的并发症包括持续出现乳糜、血清/血液积聚等，原因通常为没有完全结扎胸导管或其分支，淋巴管注射亚甲蓝有助于术中帮助确认，术后乳糜液产量不断降低，心肺功能逐渐恢复则表示预后良好。

本病例术后出现贫血表现，治疗后转归，分析其可能原因为注射亚甲蓝导致。在胸导管结扎后，再次注射亚甲蓝稀释液可以观察胸导管及其分支是否结扎完全，但其具有诱发海因茨性贫血的可能[10]，应尽量避免重复多次使用。