林玉琳，单小飞

福建省永安市总医院骨一科(福建医科大学临床教学基地)，福建永安 366000

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是一种好发于老年人的骨折类型， 其发生的主要原因是受间接外力所致，多为粉碎性骨折[1]。 患者受伤后局部肿胀、疼痛、功能障碍等表现较为明显，部分患者髋外侧还可见皮下淤血斑， 此外， 大粗隆部肿胀、压痛的患者伤肢会存在明显的缩短现象，远侧骨折端会处于极度外旋位， 症状严重者旋转角度可达到90°，并伴有不同程度的内收畸形[2]。 目前，手术治疗是促进患者早日康复最有效的方式，但对老年患者而言，受手术创伤、器官功能退化和基础疾病的影响，极易导致患者关节功能恢复受限，术后并发症发生率较高，从而不利于患者的康复[3]。 老年综合评估（comprehensive geriatic assessment，CGA）是一种专用于评估老年人健康水平的新型工具， 可以结合老年人的功能状态为其制订个性化的治疗护理方案， 从而改善其生活质量[4]。基于此，该研究选取2018 年1 月—2020 年10 月间该院收治的116 例ITF 患者进行分组研究，旨在探讨CGA 体系下护理干预的临床应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的116 例ITF 患者展开研究。 采用随机抽样分组方式将研究对象分为对照组和研究组，每组58 例。 两组资料一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。 该研究已获得伦理委员会批准执行。 纳入标准： ①所患者均符合《骨科学》诊断标准[5]，并且经X 线片、CT 和MRI 等影像学检查证实； ②所有患者均采用股骨近端髓内钉（PFNA）手术治疗，符合其临床治疗指征；③患者神经清晰、无意识障碍；④该研究的开展已征求患者及其家属的知情同意，签署知情同意书；⑤临床资料完整。 排除标准[6]：①存在严重的精神或意识障碍，无法配合该研究的开展者；②凝血功能异常或患有血液系统疾病者；③股骨头坏死或其他骨折类型及骨科疾病者；④存在严重的感染性疾病者；⑤肝肾功能异常者。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规护理措施：在手术开始前完善术前的相关检查，疏导患者紧张焦虑的负面情绪，手术期间协助麻醉师进行麻醉，为患者建立静脉通路，摆放正确的手术体位， 同时加强对患者生命体征的监测； 待患者手术结束后给予其相应的饮食干预和运动指导，加强并发症的预防，若发现患者出现异常情况，及时告知医生进行有效处理。

1.2.2 研究组 基于CGA 体系下的护理干预：（1）加强对护理人员的培训，确保其充分了解CGA 体系的定义、 具体实施措施及注意事项等； 在患者入院之初，详细收集患者的信息，具体包括性别、年龄、用药史和过敏史等，为患者建立CGA 档案，对患者的日常生活能力、营养状况、负面情绪及认知情况等进行评估；所有患者在入院后2 d 内完成相关评估工作，并详细填写CGA 手册， 所有评估结果分为达标、部分达标和未达标三部分，将未达标的选项定为“++”，部分达标的选项定为“+”， 均纳入患者的护理方案中，其中“+”选项在患者的床边张贴护理警示标志，“++”选项在张贴警示标志的基础上再纳入交班的重点内容。 （2）待患者入院后针对其重点问题进行讨论，根据不同患者之间的差异制订针对性、个性化护理干预措施：①心理干预。护士根据患者入院初期的评估结果再次与其进行沟通交流， 了解患者的性格特征、文化程度和心理状况，给予足够的情感支持，积极疏导负面情绪， 对患者努力和进步的地方给予积极的肯定，以此增强患者的自信心。②在患手术正式开始前协助患者调整体位， 尽最大可能满足其合理需求， 在不会影响患者手术操作的前提下减少不必要的暴露，尤其是较为私密的部位，给予其足够的尊重，并且通过调整患者体位，减少皮肤、神经和血管的压迫，使其可以处于舒适的体位。③手术结束后及时评估患者的疼痛情况， 对于不同的疼痛程度给予相应的疼痛干预，若患者的疼痛程度较轻，可以采用局部冷热敷、 按摩或转移注意力的方式减轻其疼痛； 若患者疼痛程度较重可采用局部理疗或镇痛泵的形式进行止痛；若患者疼痛显著，影响其睡眠可遵医嘱给予药物止痛，如盐酸曲马多等，严格控制药物剂量，必要时可重复使用。④术后第1 天指导患者进行踝关节跖屈背伸运动和股四头肌的收缩、 舒张运动，每间隔1 h 锻炼10 次，每次锻炼时长控制在10 s；待患者术后2~3 d 辅助其进行直腿抬高试验， 抬腿高度根据患者自身情况进行调整，2~3 次/d，5~10下/次；术后3~4 d 指导患者借助膝关节康复训练器进行膝关节的被动训练，1 次/d，15~20 min/次；术后4~7 d 指导患者自主抱大腿上提，然后在缓慢伸直，依次进行患侧膝关节的练习，2~3 次/d，5~10 下/次；术后7~10 d 指导患者借助行走辅助器进行步移和行走的训练。 ⑤定期对患者开展健康教育， 借助视频、图片等不同形式向其介绍ITF 的基础知识，以及术后的注意事项，增强对疾病的认知。⑥加强患者的饮食指导， 根据其自身营养状况的评估结果调整饮食结构，给予患者低糖、少糖、低脂且营养丰富、富含维生素的食物，保障其膳食的合理性。 （3）待患者出院后向其发放复诊日记， 针对患者住院期间的表现和护理效果给予针对性的出院指导， 与患者互换联系方式，加强患者出院后的随访，出院后第1 个月，每周进行1 次电话随访， 随访内容以观察患者用药和功能锻炼情况为主， 之后每2 周进行1 次电话随访，每间隔3 个月进行1 次上门随访；同时建立微信群，邀请所有患者加入，定期在群里推送预防跌倒和骨质疏松的相关知识， 并且要求患者每周上传1 次锻炼视频，由康复科医护人员给予点评和指导。

1.3 观察指标

①分别于护理前和护理后6 个月采用Lysholm评分标准评价患者的股骨功能， 具体包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲等项目，总分范围在0~100 分， 分值越高表示患者的股骨功能恢复的越好，对比两组护理前后的差异[7]；②分别于护理前和护理后6 个月采用功能性步行量表（FAC）评价患者的步行功能，共分为6 个等级，分别以0~5 分表示，0 级患者无法独立行走，需借助两人的帮助，而5 级患者完全可以独立行走，分值越高表示步行功能越佳，对比两组护理前后的差异[8]；③分别于护理前和护理后6 个月采用Fugl-Meyer 运动功能量表评价患者的运动功能， 单纯评价患者的下肢运动功能，评分范围在0~34 分，分值越高表示患者的运动功能越高，对比两组护理前后的评分差异[9]。④分别于护理前和护理后6 个月采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛情况，评分范围在0~10分，0 分表示无疼痛症状，10 分表示疼痛症状剧烈、难以忍受，对比两组护理前后的评分差异[10-11]；⑤分别于护理前和护理后6 个月使用量角器统一测定患者的关节活动度，对比护理前后的差异；⑥记录患者护理期间并发症发生情况，具体包括压力性损伤、尿路感染、伤口不愈合和下肢深静脉血栓等，对比两组间的差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验；等级资料采用两独立样本的Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后股骨功能、 步行功能和运动功能比较

两组护理前股骨功能、步行功能和运动功能评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，研究组3 项功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者护理前后股骨功能、步行功能和运动功能比较[(x±s),分]Table 2 Comparison of femoral function, walking function and motor function between the two groups of patients before and after nursing [(x±s),points]

2.2 两组护理前后疼痛和关节活动度比较

两组护理前疼痛和关节活动度评分对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，研究组两项评分优于对照组比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者护理前后疼痛和关节活动度比较(x±s)Table 3 Comparison of pain and joint range of motion between the two groups of patients before and after nursing (x±s)

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组的并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 讨论

ITF 是老年人最常见的骨折类型， 临床对此多采用PFNA 手术进行治疗， 虽然可以有效修复患者的骨折端，但鉴于股骨结构的复杂性，手术治疗后容易形成瘢痕，造成关节粘连，加之术后的长时间制动更容易造成患者的韧带和肌肉挛缩； 对于老年患者而言，更因其机体功能的衰退，部分关节的老化及合并多种基础性疾病，导致手术创伤明显更重，股骨和韧带的损伤会直接影响股骨功能和预后情况， 因此在患者围手术期还需配合有效的干预措施以促进患者肢体功能的恢复[12]。

经该研究发现，研究组护理后股骨功能（81.95±5.34）分、步行功能（3.96±0.45）分和运动功能（30.05±2.86） 分均高于对照组的 （64.37±5.22） 分、（2.84±0.41）分、（25.14±3.17）分（P＜0.05），由此可见，基于CGA 护理干预更有利于患者肢体功能的恢复。 究其原因可以发现， 常规护理措施在临床实施的过程中缺乏针对性，主要根据患者现有症状进行护理干预，忽视潜在的风险， 并且大部分措施属于对症干预措施，缺乏科学的指导，更忽视对患者心理和精神方面的关怀与诉求，继而导致其配合度和积极性不高，不仅不利于患者肢体功能的恢复， 还容易增加并发症的发生风险[13]。 相比之下，基于CGA 护理干预措施属于一种新型的护理干预方案， 在患者入院初期通过对其躯体健康、 生活能力和精神状况等多个方面进行综合评估， 结合骨科和康复科专家的建议为其制订针对性、科学化的护理干预方案[14]。 如术前的心理干预可以有效疏导患者抑郁、焦虑、不安等负面情绪，帮助其寻求家属的支持和理解，让患者充分感受到来自家庭的关怀，树立康复的自信心。另外通过定期的健康宣教有助于提高患者对疾病的认知， 让其充分认识到坚持治疗和康复锻炼的重要性，从而提高其临床配合度和依从性。在饮食方面通过对患者饮食结构的调整， 给予营养丰富的食物可以为患者机体提供必需的营养支持，在减少胃肠道反应的同时提高免疫力，增强体质，从而有利于其术后的恢复。

经临床研究发现， 围术期疼痛症状的存在不仅会影响患者康复锻炼的积极性和依从性， 还会增加内源性物质的释放，如儿茶酚胺、利尿素、皮质醇或醛固酮等，影响心脑血管平滑肌的收缩，降低患者的心肌供氧量和血流量，对老年患者而言，增加其心血管疾病的发病风险，威胁患者的生命安全[15]。 而在手术过程中，随着患者体温的下降，机体的基础代谢率也随之下降， 在低体温的影响下会直接损伤患者的凝血功能，增加血液黏稠度，加之长时间的制动，更容易增加下肢深静脉血栓、 压力性损伤等并发症的发生风险[16]。而经该研究发现，研究组护理后疼痛评分（2.19±0.35）分和并发症发生率10.34%均低于对照组的（4.32±0.56）分，24.14%（P＜0.05），而在雷瑞新[17]研究结果也证实，基于CGA 的针对性护理可以有效减少ITF 患者尿路感染、伤口不愈合、下肢深静脉血栓和压力性损伤的形成； 进一步证实该项护理措施在保障老年患者术后安全性方面的优势。除此以外，该研究还发现， 研究组护理后关节活动度 （97.11±3.25）°明显高于对照组的（85.49±4.38）°（P＜0.05），与陈丽欢等[18]研究结果一致，观察组护理后关节活动度 （98.34±8.57）°高于对照组的 （91.58±8.46）°（P＜0.05），更进一步证实，该项护理措施在促进患者关节功能恢复方面的优势， 推测其原因可能与患者术后及早开展科学化的康复锻炼有关， 侧面也证实该项护理措施在促进患者术后康复方面的优势， 临床干预效果显著。

综上所述，对ITF 老年患者实施基于CGA 体系下护理干预可以有效缓解患者的疼痛症状， 改善患者肢体功能， 在减少并发症发生的同时促进患者早日康复，临床护理效果显著。