郑菁

福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院急诊科，福建福州 350001

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面或脑底部的病变血管破裂， 蛛网膜下腔流入血液所致的临床综合征，该病起病突然，主要表现为剧烈头痛、恶心呕吐等症状，呈进行性或持续性加重，部分患者伴随短暂的意识障碍、畏光、项背部或辖制疼痛[1]。据相关调查显示，我国每年SAH 发病率约为5~20/10 万人次， 约占所有急性脑卒中发病率的10%，病死率高达25%，给患者的健康与生命安全带来了巨大的威胁[2]。 目前，血管内介入栓塞术或开颅夹闭手术是治疗SAH 的首选方式，然而治疗后神经功能恢复效果仍有待提升， 且术后常见的再出血、脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等症状在一定程度上干扰了患者的康复进程[3]。亚低温护理是一种新型的护理技术，其利用物理方法控制患者体温，以期抑制血管源性水肿、中性粒细胞渗透、出血等问题，调节细胞内钙离子聚集与兴奋神经递质释放速度，维持正常的脑代谢，减少自由基形成，继而保障神经功能的康复效果[4-5]。 该研究于2020 年1 月—2021年9 月该院对28 例SAH 患者在常规护理的基础上应用了亚低温护理，取得了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治SAH 患者56 例为研究对象。 纳入标准：符合《中国脑血管病临床管理指南》[6]对于蛛网膜下腔出血的诊断标准发病-手术时间≤12 h； 颅脑血管造影检查显示为动静脉畸形破裂或动脉瘤破裂，且成功实施手术治疗；所有患者家属均对该次研究方案知情同意。 排除标准：发病-手术时间＞12 h 者； 非动静脉畸形破裂或动脉瘤破裂所致的SAH 者；重要脏器功能不全者；伴大面积脑梗死者；严重心血管疾病者；颅内感染者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；患有精神疾病者。

56 例SAH 患者以随机数表法分为两组。 对照组28 例中男/女为17/11；年龄42~75 岁，平均（58.65±4.78）岁；致病原因为动静脉畸形破裂16 例，动脉瘤破裂12 例；SAH 临床状态分级（Hunt-Hess 分级）为Ⅰ级5 例，Ⅱ级7 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级4 例，Ⅴ级4例；格拉斯哥昏迷评分（glasgowcoma scale，GCS）为3~7 分，平均（4.59±0.52）分。 研究组28 例中男/女为16/12；年龄41~75 岁，平均（58.60±4.75）岁；致病原因为动静脉畸形破裂15 例， 动脉瘤破裂13 例；Hunt-Hess 分级为Ⅰ级4 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级4 例， Ⅴ级4 例；GCS 为3~7 分， 平均 （4.55±0.50）分。 两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该次研究方案已取得了医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

对照组采取常规术后护理措施， 包括遵医嘱合理落实相关治疗措施， 例如脱水降颅压、 神经保护剂、抗感染、利尿、控制血压、镇静、止痛等；为患者提供安静、整洁、舒适的休养环境，指导患者卧床静养2 周，适当将床头调整为30°，以便颅内静脉回流，预防脑水肿；检查患者的瞳孔，并注意患者观察意识状态、生命体征（呼吸频率、血压、心率、脉搏等）与病情变化等；持续给予低流量吸氧；保持呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸痰，预防窒息；待患者清醒后，护理人员应主动进行沟通，及时了解其心理动态，并对不良情绪予以疏导；对患者与家属进行疾病健康指导，例如SAH 发生原因、治疗方法、术后注意事项、康复要点等，纠正其错误认知，建立起患者对康复的信心；指导患者合理膳食，多饮水，摄入新鲜蔬果，积极预防便秘；对患者进行排便指导，注意排便时切勿过度用力， 以免造成颅内压升高而导致再次出血，对于排便困难者可先给予腹部按摩，必要时使用开塞露或乳果糖促进排便； 针对严重疼痛的患者遵医嘱适当使用镇痛药物；通过推理猜测、问答等方式帮助患者进行认知意识训练等。 研究组在此基础上应用亚低温护理，具体方法如下。①体温下降期：护理人员应向患者说明亚体温护理的目的、方法与注意事项， 护理期间应坚持进行语言或肢体沟通，缓解患者的紧张情绪，以平稳的状态配合亚体温干预。指导患者在头部佩戴冰帽，经冰帽鼓膜温度测定颅脑温度， 降温速度为0.5~1.0℃/h， 保持在34~35℃，中心体温36.5~37℃。 此期间注意皮肤是否存在受压损伤， 密切监测体温匀速下降状态与心电变化，定时抽血观察凝血功能与电解质情况，特别是高龄与体弱患者， 应注意避免降温过快导致冻伤或其他病情变化。 ②体温恒定期：每30 分钟~1 小时测定体温1 次，并给予血气分析，保持氧分压>15.96 kPa，密切观察患者的血压、瞳孔、心率、体温与心电图指标，积极预防脑水肿加重与脑疝。 ③体温复升期：局部亚低温72 h， 若GCS 评分与颅内压指标稳定，遵医嘱撤除亚低温设施， 逐渐恢复体温， 复温速度为1℃/4 h，24 h 内恢复正常体温。期间注意避免体温反跳而导致再次高热，预防脑组织损伤与耗氧加重。④并发症预防与处理： 亚低温护理期间应重点观察患者的心电图指标，及时发现心率减慢、心律失常等问题。 同时注意观察患者是否存在消化道、牙龈、口腔黏膜、皮肤等不良症状，及皮肤有花斑纹、青紫等末梢循环异常等冻伤症状， 及时发现并采取对症处理措施。复温时注意控制好速度，必要时将热毛巾放置在大动脉处，促使体温缓慢上升。

1.3 观察指标

①评价两组护理干预前后的神经功能与日常生活能力。 神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 进行评价，量表由11 部分构成，视野、面瘫、意识、凝视、肢体共济失调、下肢运动、上肢运动、语言、感觉、构音障碍、忽视，分值高则神经功能差。 日常生活能力采用日常生活活动能力评分表(改良Barthel 指数)进行评价，量表由10 个方面构成，包括厕、洗澡、进食、大便控制、小便控制、穿衣、修饰平地行走、上下楼梯、床椅转移，分值高则日常生活活动能力佳。

②比较两组术后并发症情况，包括再出血、脑血管痉挛、脑梗死、脑积水。

③自拟护理满意度调查问卷， 向两组患者发放问卷共56 份，实际回收56 份，回收率100%。满意度调查问卷内容包括：护理环境、主动服务意识、护理效果、护理细节、人文关怀等，评分范围0～100 分，其中90～100 分为满意，80～89 分为基本满意，80 分以下为不满意。总满意率=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100.00%。 调查问卷信度：Cronbach'sα 系数为0.92；效度指数为0.85。

1.4 统计方法

所有数据资料均采用SPSS 15.0 统计学软件分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）描述，组间治疗前后比较行两独立样本t检验， 组内治疗前后比较行配对t检验；计数资料以[n(%)]描述，组间对比以χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后的神经功能与日常生活能力对比

干预前， 两组NIHSS 评分与Barthel 指数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组NIHSS评分较对照组低，Barthel 指数评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者护理干预前后的神经功能与日常生活能力对比[(x±s),分]Table 1 Comparison of neurological function and daily living ability between the two groups of patients before and after nursing intervention [(x±s),points]

2.2 两组患者术后并发症情况对比

研究组术后并发症发生率7.14%较对照组28.57%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 两组患者护理满意度对比

研究组护理满意率100.00%较对照组78.57%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者护理满意度对比[n（%）]Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients [n(%)]

3 讨论

SAH 属于临床常见的脑血管疾病，具有发病急、进展快、 致残与病死率高等特点[7-8]。 当患者确诊为SAH 后应尽快实施脑血管造影检查，一旦明确为颅内动脉瘤破裂则需要尽快采取血管内介入栓塞术或开颅夹闭手术治疗，以便抑制出血，预防血管痉挛、再出血与脑积水等并发症，降低致残率与病死率[9-10]。部分研究发现，SAH 患者术后能够降低脑耗氧，调节脑部血液供应，缓解脑组织损伤后一系列并发症，对于整体治疗效果具有积极的作用[11-12]。

低温护理是采用物理降温方法将患者体温调节至一定水平，继而治疗某种疾病，其中亚低温技术已在脑出血、脑缺血、脑缺氧等神经科疾病中得到了广泛的应用[13]。 有学者认为，通过亚低温护理将脑出血患者受损脑组织维持在32～35℃， 能够有效保护脑组织功能，缓解脑出血，促进神经功能恢复[14]。 亚低温护理作为新型的物理护理技术， 一方面可以减少脑组织氧耗量与糖代谢率， 抑制缺血再灌注造成的损伤，另一方面能够增强脑血管的自身调节能力，缓解脑痉挛[15]。 同时，亚低温护理的优势还包括：可以维持脑部正常代谢与血流状态，减少脑组织耗氧量，为受损脑组织提供足够的能量[16-17]；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性有害因子的释放与合成， 改善脑组织损伤；抑制白三烯合成，利于降低颅内压，增强脑屏障保护功能[18]；缓解脑组织损伤，促进神经功能与网状上行激动系统修复[19-20]。 倪敏等[21]对40 例神经外科手术患者开展随机对照研究，其中20 例对照组患者行常规护理，另20 例研究组患者应用亚低温护理， 结果发现干预后研究组NIHSS 评分 （13.9±2.1）分较对照组（19.6±3.9）分低（P＜0.05），Barthel 指数评分（78.2±2.2）分较对照组（65.9±3.2）分高。 张杰等[22]对50 例行神经外科手术的患者应用亚低温康复护理， 结果发现该组干预后NIHSS 评分（13.63±4.08） 分低于常规护理对照组 （18.61±4.87） 分，Barthel 指数 （77.53±8.12） 分高于常规护理对照组（62.34±5.77）分。 该文研究结果与上述结果相近，干预前研究组NIHSS 评分（34.05±3.56）分、Barthel 指数（43.52±3.98）分与对照组（34.06±2.79）分、（43.47±3.08）分相近（P＞0.05）；干预后，研究组NIHSS 评分（15.65±3.52） 分较对照组 （20.45±4.77） 分低 （P＜0.05），Barthel 指数评分 （75.65±4.44） 分较对照组（66.82±3.90）分高（P＜0.05）。 结果说明，SAH 患者术后采用亚低温护理能够有效保护脑组织， 继而改善神经功能，促进日常生活活动能力的恢复。 杨莹等[23]对66 例SAH 术后患者在常规护理的基础上应用亚低温护理，该组术后脑血管痉挛发生率3.03%、再出血4.55%、 脑梗死3.03%均低于常规护理对照组的18.46%、15.38%、13.85%。 该文研究中，研究组发生再出血3.57%、脑血管痉挛3.57%、脑梗死0.00%、脑积水0.00%低于对照组10.71%、7.14%、7.14%、3.57%， 且总并发症发生率7.14%较对照组28.57%更低（P＜0.05）。 结果说明，亚低温护理通过阻断钙离子神经元毒性，调节蛋白激酶活力，有效预防术后再出血、脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症，进一步保障患者的预后效果。需要注意的是，虽然亚低温护理能够保护脑功能， 但有研究认为其存在凝血功能障碍与血液流动减缓等风险[24]。 因此，护理人员应加强对SAH 患者的监护与观察，严格落实缓慢降温与复温措施，以此避免不良风险。 从护理满意率来看，研究组满意率100.00%较对照组78.57%高 （P＜0.05）。 亚低温护理属于辅助康复护理方案，不仅具有良好的应用效果， 且护理过程中细致、 周到的服务，也在一定程度上拉近了护患之间的距离，继而提升了患者家属对于整体护理工作的评价。

综上所述，SAH 患者术后应用亚低温护理能够有效改善患者的神经功能与日常生活活动能力，抑制术后并发症，提高护理满意度，适于临床推广。