黄培培 陈亚星 姜 云 胡 佳 牛守君 钱 飞 朱 琴 倪庆锋

1.南通大学附属医院手术室，江苏南通 226001；2.南通大学附属医院胃肠外科，江苏南通 226001

直肠癌是常见的恶性肿瘤，因确诊时多为临床晚期，致使每年约90 万患者死于这种恶性肿瘤，成为第二大癌症死亡的原因[1-2]，目前对于结直肠肿瘤首选治疗方式仍是手术切除[3]。与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、住院时间短、术后恢复快、提升术后生活质量等优势而在结直肠肿瘤手术治疗中广泛应用[4-5]。所以腹腔镜下直肠癌根治术是目前治疗结直肠癌最为常用见方法之一。为便于术中操作，常采取头低足高截石位，并且臀部下方垫体位垫，以保证手术医生操作的良好视野[6]，但垫高臀部后可导致腰背部悬空，长时间后背部的压力分布不均，进而导致患者腰部肌肉疲劳或损伤，可引起患者术后腰部疼痛[7-8]。通过术后随访发现，此类手术患者术后腰背部疼痛发生率高达90%，直接影响患者术后快速康复及舒适感。

近年来，腹腔镜下直肠癌根治术中的体位垫也在持续改进中[9-10]，本研究根据人体腰部生理曲线，通过使用一种自制电动充气一体式体位垫，既有效地暴露了手术视野又保护了患者腰背部肌肉以及软组织，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2020 年7 月南通大学附属医院（以下简称“我院”）收治的结直肠手术患者72 例。纳入标准：年龄40～70岁；皮肤一般状况良好；病理明确诊断为结直肠癌；患者意识清楚具有较好的语言能力和感知能力；手术时间＜4 h。排除标准：腰椎手术史；骨质疏松；腰肌劳损；腰背部外伤史。经我院伦理委员会批准，术中采用全身麻醉，麻醉风险评估Ⅰ级或Ⅱ级。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各36 例，两组年龄、体重指数、手术时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

1.2 研究方法

两组分别采用传统长方体位垫和自制充气式体位垫，进行对比观察。由同一组手术医生和巡回护士负责体位摆放并完成手术。

1.2.1 物品准备 对照组采用普通方垫，观察组采用自制电动体位垫，上层为凝胶材料，中间为惰性记忆棉，下层为聚乙烯，无毒无害的热塑性树脂，具体的形状及尺寸为长50 cm，宽45 cm，臀部本体的最高处高为8～12 cm。见图1。

1.2.2 对照组 在全麻后将搁腿架固定在手术床上，双小腿托腿板支托患者小腿肌肉丰富的部位，左小腿支撑高度与身体呈水平位，右小腿放于支腿板上，支腿板抬高身体30 cm 左右，支托架关节端避开腘窝。两大腿外展不超过生理跨度45°，腿架高度及外展度固定好后让患者自己确定体位摆放后有无局部受压及机体牵拉不适感。无不适后巡回护士协助患者将臀部下移超过手术台下沿5～6 cm[11]，撤除床尾板。搁腿完成后3 人配合放置体位垫：2 人分别站于患者身体两侧，同时抱住患者大腿根部托起患者，1 人迅速垫方枕于臀下骶尾部。

1.2.3 观察组 充气式体位垫在患者躺于手术床前预垫于手术床上：体位垫下缘对准手术床中间凹槽处，截石位腿部摆放位置同前，全身麻醉后，按动电动开关，充气完毕后再次检查患者腰部紧贴腰垫，通过调节泄压来控制调整腰垫高度。Dixion 术式肠肠吻合好、Miles 术式肛周切缘缝合后即可放气减轻骶尾部压力，保持患者水平仰卧截石位，不影响手术医生对切口缝合的操作，同时有效减轻患者骶尾部的压力。

1.3 观察指标

①体位摆放时间的比较：包括术前体位垫的摆放及体位垫放置后观察整理时间；②骶尾部皮肤受压情况的观察：术毕，患者离开手术室前巡回护士再次评估患者骶尾部皮肤受压情况：完整、充血、红肿、硬结；③患者舒适度：术后24 h、术后第3 天、术后第7 天，采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[12]评价患者肩背部、腰骶部、下肢有无不适及疼痛。0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为剧痛。④满意度比较：自制满意度调查表，包含手术医生的满意度、巡回护士满意度、患者满意度的三方调查，从术中手术部位的暴露、术中体位的稳定状态、术前体位摆放的工作效率、有效缩短腰骶部悬空时间、术后患者随访等方面制订满意度调查表内容，各项内容满分100 分，≥90 分为非常满意，80～89 分为满意，70～79 分为一般，≤69 分为不满意。共收集调查表210 份。总满意度＝（非常满意＋满意＋一般）例数／每组总例数×100%[13]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验，多时间点采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体位垫摆放时间、观察整理时间、体位摆放时间比较

观察组体位垫摆放时间、观察整理时间、体位摆放时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组体位垫摆放时间、观察整理时间、体位摆放时间比较（s，）

表2 两组体位垫摆放时间、观察整理时间、体位摆放时间比较（s，）

2.2 两组骶尾部局部皮肤受压情况比较

两组骶尾部皮肤均完整，观察组骶尾部局部发生充血、红肿硬结等皮肤受压情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组骶尾部局部皮肤受压情况比较（例）

2.3 两组术后不同时间点VAS 评分比较

术后24 h、术后第3 天，观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后第7 天，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组术后不同时间点VAS 评分比较（分，）

表4 两组术后不同时间点VAS 评分比较（分，）

注 与对照组同期比较，aP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.4 两组术后医、护、患三方对体位垫的满意度比较

术后医、护、患三方对两组体位垫满意度的比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组术后医、护、患三方对体位垫的满意度比较（分，）

表5 两组术后医、护、患三方对体位垫的满意度比较（分，）

3 讨论

3.1 自制充气式体位垫对骶尾部皮肤受压的改善

腹腔镜下直肠癌根治术常采取膀胱截石位，术中为充分暴露术野，需将长方枕置于骶尾部局部抬高臀部[14]，满足手术体位摆放综合要求[15]。由于骶尾部缺乏肌肉脂肪的保护，同时，直肠癌根治术的平均手术时间为3 h，术中长时间被动体位，加大了骶尾部受压的压强，更容易导致患者该部位的皮肤出现压力性损伤，影响患者术后恢复[16]。本研究结果显示，两组术后骶尾部皮肤受压情况比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），原因可能是一体式体位垫上层附有凝胶，高分子凝胶具有良好的柔韧性和抗压性，同时还具有与人体良好的组织相容性，能使患者的体重均匀地分布在硅胶上，能有效地减弱压力、剪切力和摩擦力等对骶尾部皮肤的伤害作用[17]，有效地减少了患者术后皮肤出现充血、压红硬结的发生。另一方面，正确的体位摆放能减少术中不良反应的发生，特别是神经损伤和术中获得性压力性损伤[18]，本研究摆放体位时操作规范，符合人体力学原理，选择了合适的支撑面，最大限度减少因体位安置不当带来的骶尾部皮肤压力性损伤发生[19]。

3.2 自制充气式体位垫对患者术后腰背部疼痛的影响

截石位摆放时人体腰椎间关节面呈矢状位[20]，活动度较小，通过背部的“两点支撑”准则发现，人体背部的压力分布，主要是肩胛骨和腰椎骨两个部位[21]，为充分暴露手术野，骶尾部的抬高，使肩胛部紧靠手术床，腰部无支撑处于悬空状态，长时间重力作用于肌肉上会使肌肉产生一定的负荷，导致骶尾部组织疲劳。有研究[22]通过对肌电图幅度和频率的分析来检测局部肌肉的负荷和疲劳程度，发现躯干角为0°时肌肉的紧张程度和负荷明显低于其他各躯干角，而截石位手术垫高臀部，躯干角明显大于0°，更为腰背肌存在一定的负荷导致腰部疼痛提供了理论依据。本研究结果显示，观察组患者术后1～3 d 内腰背部VAS 评分高于对照组，可能原因为患者腰部悬空处需以薄软垫垫实，但患者麻醉后实际操作存在困难，垫的过紧反而易造成腰背部压力性损伤，过松，则起不到支撑的作用。该体位垫一体式整体设计，不但能有效地垫高骶尾部，充分暴露手术野，而且加长延伸贴合人体腰背部生理曲线，恰好托住了患者悬空的腰部，使腰部有了着力点，减少了腰骶部肌群所受的压力，减轻患者术后腰部疼痛[23-24]。

3.3 自制充气式体位垫有效缩短体位垫摆放时间，提高医护患三方满意度

将电动充气式体位垫在术前预置于本研究观察组患者手术床上，截石位搁腿架摆放好后，一键电启动。不但能避免巡回护士负重填塞摆放体位垫的麻烦，而且节约反复整理体位垫的时间，符合临床实际使用需求，提升使用者的体验感。该电动充气式体位垫可根据患者体重指数差异调节体位垫的充气压力，逐渐抬高骶尾部，以满足手术所需的体位要求，有效保证了患者的舒适度和术中体位的稳定性，有利于手术操作的顺利进行[13]。术后，手术医生评价术野暴露满意，手术医生的满意度提高。通过术后随访，患者腰背部疼痛的症状及体征明显减少，有效地提高了患者术后的舒适度和满意度。

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治患者术中应用电动充气式体位垫后，体位稳定，手术视野清晰，提高了手术安全性，减少患者术后腰骶部皮肤压力性损伤的发生，减轻术后腰骶部疼痛等并发症的发生，提高了医、护、患三方满意度，提升了护理工作质量[25-28]，效果优于传统横条枕的效果。