李虎才 林俊杰 何志仁 王立新

广东省中医院 广州中医药大学第二附属医院肾病科，广东广州 510000

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）起病隐匿、病情持续进展，致死、致残率高，已成为全球重大的公共卫生健康问题之一[1]。美国CKD 患病率高达14%[2]，我国CKD 患病率为10.8%[3]，据此估算我国成年CKD 患者约为1.2 亿，且呈逐年上升趋势[4-7]。目前，CKD 西医治疗包括治疗原发病、控制疾病进展危险因素等，然而并不能控制CKD 进展。CKD 进展至终末期，虽然有透析和肾移植等治疗手段，但价格昂贵，给国家和社会带来沉重的经济负担[8-9]。CKD 属于中医学“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴。近年来，中医药延缓CKD 进展的优势正逐步显现。国医大师张大宁诊治CKD 有着丰富的临床经验，本研究通过数据挖掘收集张大宁教授临床治疗CKD的医案，对其用药规律进行分析总结，为中医药治疗CKD 提供参考。

1 资料与方法

1.1 医案来源

从广东省中医院张大宁名医工作室医案库中选用2020 年1 月至2020 年12 月张大宁教授诊治CKD患者的医案。

1.2 纳入标准

①年龄18～75岁，性别不限；②符合2021 年改善全球肾脏病预后组织慢性肾病评估与管理临床实践指南[10]中CKD的诊断标准；③仅服用张大宁教授所开的中药汤剂治疗。

1.3 排除标准

①医案记录不完整、不准确；②合并有严重原发系统疾病（心、肝、造血系统等疾病）、确诊或怀疑肿瘤；③未严格按照要求服药。

1.4 医案录入与整理

中药名称以《中药学》[11]第9 版教材为基准进行规范校正，如故纸统一为补骨脂。将符合纳入和排除标准的中药建立Excel 数据库，采用双人双录入，一人核验的形式对医案数据进行录入，确保数据完整准确。

1.5 统计学方法

对高频药物（使用频率≥20%的药物）频数、频次及功效进行描述性分析。采用SPSS 19.0 统计软件对高频药物进行聚类分析，采用SPSS Clementine 12.0 软件内置的Apriori 算法进行关联规则分析。

2 结果

2.1 药物频次

共纳入医案143 例，处方143 首，共计中药138 味，频次2367 次，单方平均用药17.15 频次。

2.2 高频药物

使用频率≥20%的单味药共26 味，累计频次2143 次，分别为生黄芪、丹参、川芎、土茯苓、石斛等。见表1。

2.3 高频药物类别

26 味高频药物可分为10 大类，使用频次较高（频次≥100 次）的有5 大类：活血化瘀、补虚、通腑排浊、祛湿和收涩药。见表2。

表2 高频药物类别分布

2.4 高频药物性味、归经

按四气区分药物，12 味为温、微温，9 味为平，5 味为寒、微寒；按五味区分药物，16 味为甘，14 味为苦，9 味为辛；按归经区分药物，20 味归脾经，13 味归肝经，12 味归肾经。见表3～5。

表3 高频药物四气分布

2.5 高频药物聚类分析

聚类方法采用组间联接，区间应用平方欧氏距离，取距离标度=12，得出7 类相互间有紧密联系的组合：①生黄芪；②灵脂、蒲黄炭、茵陈、大黄炭、大黄、海藻炭、莪术、三棱、川芎、丹参、土茯苓；③女贞子、旱莲草、金樱子；④补骨脂、肉桂、五味子、白术；⑤蒲公英、枳壳；⑥石斛、砂仁、升麻；⑦荠菜花、芡实。见图1。

2.6 高频药物关联规则分析

采用Apriori 算法，设置参数：支持度≥55%，置信度≥95%，提升度≥1，最大前项数5。得到相关规则35 条，去重后得到33 条。见表6。

表6 高频药物关联规则分析

表4 高频药物五味分布

表5 高频药物归经分布

3 讨论

本研究结果显示，张大宁教授治疗CKD 最常用的中药类别为活血化瘀、补虚和通腑排浊药，五味以甘、苦为主，四气以平、温居多，以脾、肝、肾归经最多。其中用药频次最高的补虚药为生黄芪；活血化瘀药为丹参、川芎、三棱、莪术、五灵脂；通腑排浊药为大黄炭、海藻炭、蒲黄炭。

聚类分析显示，第一、二类药物中除补肾活血药外，张大宁教授常用大黄泻浊通便，破血逐瘀；土茯苓、茵陈祛湿排毒。第三、四类药物为收补组合，女贞子、旱莲草育阴生津，补而不滞，润而不腻；白术、补骨脂、肉桂温补脾肾；金樱子、五味子收敛固摄，养阴益精。第五类药物中蒲公英祛湿解毒，枳壳行气利湿。第六类药物中石斛、砂仁、升麻合用健脾益胃，改善气机升降出入。蛋白尿、血尿属精微下泄，张大宁教授提出“升提与固涩同用”，常在固涩药中加入升麻，临床疗效显著。第七类药物中荠菜花可清热利水止血，常用于热甚且以血尿为主者，即张景岳谓“湿热所乘，不便于温补者，此当逐去湿热亦有速效”。芡实取其收敛固涩之力兼健脾之功，以固摄精微物质，减少血尿、蛋白尿。

Apriori 算法是一种挖掘布尔关联规则频繁项集的算法[12]，它能从大规模数据集中找到事物之间的隐含关系。本研究关联规则分析显示，常用药对和常用药组主要由补虚、活血化瘀、通腑排浊和祛湿药组成。活血化瘀药组合（川芎→三棱+莪术+丹参）支持度最高，置信度为100；提升度最高的组合为茵陈→五灵脂+川芎、→大黄炭+土茯苓、→大黄炭+生黄芪；蒲黄炭→大黄炭+三棱+莪术、→大黄炭+川芎+生黄芪，也为张大宁教授自拟方茵陈失笑散（茵陈、生黄芪、川芎、丹参、蒲黄炭、大黄炭）的主要药物组成。张大宁教授[13]认为CKD 正虚以脾肾两虚为主，邪实以湿、毒、浊、瘀多见，故临证主张以补肾、活血化瘀、利湿通腑排浊为主，以茵陈失笑散为基础方进行组方。方中以大剂量黄芪（60～120 g）为君药，既可补脾肾，又可活血化瘀、利水消肿；重用川芎，联合灵脂、丹参加强行气活血化瘀之功；搭配茵陈清热利湿，坚肾，燥脾湿。研究表明，黄芪有降蛋白尿、抑制系膜增生、抗肾纤维化等作用[14-18]。川芎、丹参可通过改善血流，减少蛋白尿，降低血肌酐等保护肾功能[19-23]。茵陈提取物能减少蛋白尿，保护糖尿病大鼠肾功能[24-25]。张大宁教授还善于将中医“通腑排浊”与西医“肠道清除法”相结合，利用炭类药物趋下及“活性炭”吸附原理，将各种炭类中药如大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等应用于CKD 治疗，能减轻体内毒素蓄积，降低血肌酐[26]。既往研究表明，茵陈失笑散可降低CKD 患者血肌酐，延缓CKD 进展[13,27]。

综上所述本研究基于数据挖掘方法，分析出张大宁教授治疗CKD 以补虚、活血化瘀、祛湿通腑排浊为主，以自拟方茵陈失笑散为基础组方的辨治思想，可为中医药治疗CKD 提供参考。