李 敏 徐文英 丁素芳 张 丽 王玉美 潘兆军 蔡世忠

1.苏州大学附属儿童医院儿童保健科，江苏苏州 215021；2.扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院儿童保健科，江苏淮安 223002

受人口特征变化、不孕症治疗、产妇年龄上升以及产妇本身疾病等因素的影响，全球早产儿及小胎龄早产儿的发生率呈持续上升的趋势[1-3]。随着各医学学科不断的发展，产科与儿科合作的加强、早产儿产前应用激素的推广，早产儿生后快速转运并接受呼吸、营养、抗感染等全方位的支持治疗，具有极限生存能力的胎龄＜32 周小胎龄（very low gestational age，VLGA）早产儿整体存活率可达90%以上[4-5]。虽然VLGA 早产儿胎龄小、体重低，各器官系统发育成熟度低，易合并各种严重并发症，神经功能预后不良、肺发育不良、生长追赶落后等并发症的发生率亦高[6-8]，但是随着相关随访研究的深入，VLGA 早产儿也有望获得较好的远期生存结局[9-10]。因此，本研究拟通过了解扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院5 年前后收治的VLGA早产儿人口学特征、疾病谱特征、生长结局和临床结局的变化，以期为增强家庭救治愿望和提升临床救治积极性提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心2015 年1 月1 日至12 月31 日（174 例）及2020 年1 月1 日至12 月31 日（157 例）收治住院的VLGA 早产儿的资料。纳入标准：胎龄<32 周；入院日龄<24 h；具有完整的、动态的生长监测资料；达到出院标准（体重≥1800 g，完全经口喂养，体重增长良好，室温下体温稳定，近期无呼吸暂停或心动过缓）[11]。排除标准：患有先天性遗传代谢病，发绀型先天性心脏病或伴有心功能不全，消化道畸形，内分泌异常；新生儿期行各种外科手术治疗；母亲患有严重内分泌及代谢性疾病。本研究通过医院伦理学委员会审核（2020019）。

1.2 研究方法

1.2.1 临床结局 统计分析2015 年及2020 年VLGA早产儿达出院标准出院、好转要求出院、放弃治疗、住院期间死亡的相关情况。

1.2.2 人口学信息 统计分析2015 年及2020 年达出院标准出院的VLGA 早产儿的性别、双胎、剖宫产、出生胎龄、出生体重、出院胎龄、出院体重、超早早产儿数、极低出生体重儿发生数、超低出生体重儿发生数、住院天数等。

1.2.3 疾病谱及治疗情况 统计分析2015 年及2020 年达出院标准出院的VLGA 早产儿宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）、宫外生长迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR）、新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、中重度脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）、早产儿视网膜病变综合征（retinopathy of prematurity syndrome,ROP）、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、败血症、中重度贫血等疾病谱；肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）、气管插管、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）应用等治疗措施。

1.3 疾病诊断标准

IUGR 诊断依据为小儿出生时体重≤相应胎龄生长曲线第10 百分位（≤P10）；EUGR的诊断依据为小儿出院时体重≤相应胎龄生长曲线第10 百分位（≤P10）；严重IUGR/EUGR的诊断依据为生长发育指标≤生长曲线的第3 百分位（≤P3）[12-14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年份出生早产儿临床结局比较

不同年份出生早产儿临床结局比较，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

表1 不同年份出生早产儿临床结局比较[例（%）]

2.2 达出院标准出院的不同年份出生早产儿人口学特征比较

2020 年出生早产儿出生胎龄、出生体重低于2015 年；剖宫产率、出院胎龄、出院体重高于2015 年，住院天数长于2015 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 达出院标准出院的不同年份出生早产儿人口学特征比较

2.3 达出院标准出院的不同年份出生早产儿疾病谱及治疗情况比较

2020 年出生早产儿NRDS、败血症、中重度IVH、BPD、PDA 发生率高于2015 年，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 达出院标准出院的不同年份出生早产儿疾病谱及治疗情况比较[例（%）]

2.4 达出院标准出院的不同年份出生早产儿生长结局比较

达出院标准出院的不同年份出生早产儿生长结局比较，差异无统计学意义（P >0.05）。2015、2020 年无IUGR 早产儿出现；2015 年EUGR 早产儿8 例，2020 年10 例。见表4。

表4 达出院标准出院的不同年份出生早产儿生长结局比较[例（%）]

3 讨论

相关研究学者先后于2010、2015、2020 年进行江苏省淮安市基于出生人群的分娩产妇及新生儿的人口特征信息等流行病学调查，获得了围生期新生儿发生现状及发展水平的研究数据，结果显示，2015、2020 年早产儿发生率、VLGA 早产儿发生率、极低出生体重儿发生率均高于2010 年，围生儿死亡率、新生儿死亡率较之下降[15-16]。与王璟等[17]研究趋势相近。

本研究结果显示，不同年份出生早产儿临床结局比较，差异有统计学意义（P <0.05）。2020 年早产儿住院期间死亡率高于2015 年，11 例死亡早产儿中5 例为超早早产儿，4 例为超低出生体重儿，因病情严重，虽经积极抢救，但先后于住院后72 h 内发生死亡。尽管2020 年VLGA 早产儿出生胎龄更小、出生体重更低，但在救治能力及救治愿望的支撑下，其放弃治疗数量明显减少，同时经过积极的住院诊疗后，VLGA早产儿获得了更成熟的发育状态，从而获得了更高的达出院标准率。陈思等[5]研究结果显示，随着各种救助项目的启动及人们对早产儿救治观念的改变，家属放弃治疗的危重症早产儿数已有所下降，存活的危重症早产儿数明显增加。因此，需要积极推进由医学专家、伦理学专家、政府及公众等建立的决策以及加强法律法规的支持，减少因经济负担、担心后遗症等原因，在生后即刻、早期或治疗中被放弃治疗的患儿，以保障其平等的生存权利。

本研究发现，不同年份出生早产儿5 年前后的主要疾病谱相近，2020 年主要疾病发病率高的依次为NRDS、败血症、中重度IVH、BPD、PDA；而2015 年则为NRDS、败血症、中重度IVH、中重度贫血、BPD。因为出生胎龄更小、出生体重更低，更易并发严重并发症。随着诊疗技术及筛查手段的发展，对危重症的识别意识以及诊断能力的增强，2020 年主要疾病的发生率高于2015 年，研究结果与蒋俊玉[18]、周雨露等[19]发现的并发症发生率随着早产儿胎龄降低而增加的研究结论相近。但是，经过采用无创呼吸支持技术，特别是生后立即给予CPAP，而后根据病情选择性给予PS作为替代呼吸支持策略[20]；视分流大小及呼吸窘迫情况，适时关闭PDA，减少血液分流入肺，减少BPD的发生[21]；积极控制早发型感染及重症感染[22]等举措，2020 年达出院标准出院的临床结局优于2015 年，极大地增加了临床工作者及家长的救治信心。

VLGA 早产儿发生EUGR的问题依然十分严峻[23-25]，但有研究发现，通过积极防治NRDS、BPD和优化营养策略[26]，可助其更好地发挥生长潜能。徐文英等[24]研究发现，VLGA 人群的生长发育及营养状况呈改善趋势。本研究在《中国新生儿营养支持应用指南》[27]的指导下，给予了出生体重更低、出生胎龄更小的VLGA早产儿更积极的营养支持策略后，缩短了其恢复出生体重时间，增加了体重增长速度，减轻了“宫内”及“宫外”营养负债，从而扭转劣势的生长结局。至出院时，不同年份出生早产儿生长结局比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

小胎龄和低出生体重早产儿比例的不断增加，对疾病诊治和营养供给提出的挑战不断增强，虽然其生存结局已有明显的改善，但依靠技术和管理水平进一步提高来改善这类患儿的生存质量，依旧是我国广大经济发展中等水平地区今后新生儿工作继续努力的方向。