张晨华 张 翀 张佳芳 李晓晶 肖 霞 吕晨冉 武一平

1.河北省邯郸市第一医院神内一科，河北邯郸 056002；2.河北省邯郸市中心医院功能科，河北邯郸 056000；3.河北省邯郸市第一医院护理部，河北邯郸 056002；4.河北省邯郸市第一医院医务科，河北邯郸 056002；5.河北省邯郸市中心医院院办，河北邯郸 056000

脑梗死（cerebral infarction，CI）作为神经内科多发疾病，脑血循环障碍会导致脑组织缺血、缺氧性坏死，损伤神经功能，引发不同程度认知功能障碍（cognitive dysfunction，CD）[1]。CI 发生后3～6个月的恢复期内CD 发生率为20%～80%，而CD 可发生于多个认知领域，如执行功能受损、记忆力减退等，严重影响患者的生活质量[2]。相关研究发现，CI 恢复期患者CD 发生与疾病复发密切相关，CD 发生会显著增加疾病复发的风险，而重视对CD的干预可成为CI 复发的重要二级预防策略[3]。因此，积极探讨可能影响CI 恢复期患者CD 发生的相关因素，对指导临床早期干预有积极意义。赖穗翩等[4]研究指出，CI 分型、糖尿病等可能与CI 恢复期发生CD 有关，但更多的影响因素尚待探索。鉴于此，本研究重点分析CI 恢复期患者CD 发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河北省邯郸市第一医院2018 年1 月至2019 年6 月收治的100 例CI 恢复期患者的临床资料。100 例患者中男57 例，女43 例；年龄47～73岁，平均（60.66±3.85）岁；发病至入院时间1.4～4.3 h，平均（2.79±0.44）h；合并症高血压50 例，糖尿病40 例，高脂血症33 例。100 例CI 患者中发生CD 42 例，未发生CD 58 例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①CI 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]相关标准，且经颅脑CT、MRI检查确诊；②处于发病1～6个月的恢复期内；③接受rt-PA静脉溶栓、口服阿司匹林等相关治疗；④入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[6]评分≤15 分；⑤免疫系统、凝血功能正常。排除标准：①合并抑郁症、双相情感障碍等精神疾病；②合并脑出血；③合并脑肿瘤或其他脑血管疾病；④合并严重心血管疾病，如急性冠脉综合征、心肌梗死等；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并心肝肾等重要脏器疾病；⑦既往有脑梗死病史；⑧发病前伴有CD；⑨脑梗死后遗留肢体、语言功能障碍，无法完成认知评测。

1.3 研究方法

1.3.1 基线资料收集 设计基线资料填写表，询问并记录患者相关基线资料。内容包括：①一般资料：性别（男/女）、年龄、发病至入院时间、入院时NIHSS 评分（NIHSS 量表包括11个项目，总分42 分，得分越高表示神经功能缺损越严重）、受教育程度（高中及以下，高中以上）、基础疾病[高血压符合《中国高血压基层管理指南（2014 年修订版）》[7]中相关标准；糖尿病符合《糖尿病防治指南》[8]中相关标准；高脂血症符合《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》[9]中的相关标准]、吸烟史（连续或累计吸烟时长≥6个月）、饮酒史（饮酒时间>5 年，女性饮酒量≥20 g/d，男性饮酒量≥40 g/d）、低白蛋白血症（血浆总蛋白＜6.0 g/L）等。②实验室指标中，患者治疗前采集其空腹静脉血5 ml，分别置于两支试管内，其中一支采用全自动血液分析仪（武汉医盾医疗器械；型号：URIT-2900 VetPLUS）检测血红蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）等水平；另一支采用低速离心机（寰熙医疗科技；型号：TDZ5-WS）以4000 r/min 离心10 min，离心半径8 cm，取血清用放射免疫法测定胱抑素C（cystatin C，CysC）水平，用尿酸酶法测定尿酸水平，用循环酶法测定血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，检测试剂盒均购自上海信帆生物科技，检验流程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.2 CD 评估 采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[10]评估患者CD发生情况，量表包括记忆、定向力、注意与集中、抽象思维、执行功能、语言、计算、视结构功能8个领域，总分30 分，得分越高表示患者认知功能越好，得分＜26 分判定发生CD。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较采用Mann-Whitney U检验；采用logistic回归分析CI 恢复期患者CD 发生的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

发生组糖尿病、高脂血症、低白蛋白血症占比高于未发生组，CysC 水平、Hcy 水平高于未发生组（P ＜0.05）；两组其他相关基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 CI 恢复期患者CD 发生的影响因素分析

将糖尿病（有＝1，无＝0）、高脂血症（有＝1，无＝0）、低蛋白血症（有＝1，无＝0）、CysC（实测值）、Hcy（实测值）作为自变量，将CI 恢复期患者CD 发生情况作为因变量（发生＝1，未发生＝0）。logistic 回归分析显示，糖尿病、高脂血症、低白蛋白血症、CysC 水平升高、Hcy 水平升高是CI 恢复期患者CD 发生的影响因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 CI 恢复期患者CD 发生的影响因素分析

3 讨论

CI 发生后，脑白质损害、早老素-1 基因突变等会引起CD，而CD 会呈阶梯性进展，最终发展为血管性痴呆，影响患者生活质量，严重会造成躯体功能障碍[11]。CI 恢复期患者发生CD的风险较高，临床应高度重视，且需尽早明确可能导致CI 恢复期患者CD发生的影响因素，以为早期针对性干预提供参考。

本研究比较CD 发生与未发生的CI 恢复期患者相关基线资料，经logistic 回归分析结果显示，糖尿病、高脂血症、低白蛋白血症、CysC 水平升高、Hcy 水平升高是CI 恢复期患者CD 发生的影响因素。逐个分析原因，包括：①糖尿病。CI 恢复期患者血糖水平较高会引发机体氧化应激反应，促进神经毒性物质释放，损伤神经元细胞，且会导致脑血管透明样变性，促使动脉粥样硬化形成，造成血管管腔狭窄，增加CD发生风险[12-13]。同时，糖尿病还会导致机体代谢紊乱，使神经元生化改变，加重脑组织损伤，从而可能会引发CD[14]。对此建议，对于合并糖尿病的CI 恢复期患者，临床应根据患者实际情况采取胰岛素、口服降糖药干预，以控制血糖水平，预防CD 发生。②高脂血症。合并高脂血症的CI 恢复期患者机体内过多的脂质成分堆积在血管会促使血管动脉粥样硬化形成，损伤血管内皮功能，导致管腔狭窄，从而造成脑血供不足，加重脑组织损伤[15]。同时有报道指出，高脂血症会影响机体氧、葡萄糖运输，导致神经细胞坏死、变性，从而增加CD 发生风险[16]。对此建议，合并高脂血症的CI 恢复期患者，临床应积极予以降血脂药物干预，以调节血脂水平，预防CD 发生。③低白蛋白血症。白蛋白是反映机体营养状况重要指标，其具有维持血液渗透压作用，且可结合多种蛋白运输类固醇、脂肪酸及毒素等物质[17]。近年来研究发现，白蛋白对中枢神经系统也存在一定作用，其可调节小胶质细胞活性，抑制氧化物生成，促进脑细胞修复，且可结合Aβ 蛋白，减少神经元丢失，阻止微管蛋白聚集，从而改善神经功能[18]。而合并低白蛋白血症的CI 恢复期患者机体白蛋白减少会降低抗氧化能力，加重脑组织损伤，从而可能会增加CD的发生风险。已有研究证实，CI 患者低白蛋白血症与CD的发生密切相关[19]。因此，对于合并低白蛋白血症的CI 恢复期患者，临床应予以白蛋白补充，以增加机体白蛋白含量，预防CD的发生。④CysC水平升高。CysC 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，具有调节细胞外基质降解与沉积作用。据报道，CysC 水平升高是CI 后CD 发生的危险因素[20]。研究显示，高水平的CysC 会促使血管壁重构，阻滞细胞外基质降解，促进额叶、基底节区等部位动脉粥样硬化形成，从而导致血管内膜增厚，加重脑组织缺血、缺氧情况[21]。同时，CysC 还会促进β 淀粉样蛋白生成，损伤额叶-纹状体环路，造成神经元变性，引发CD[22]。⑤Hcy 水平升高。Hcy 是一种含硫氨基酸代谢产物，研究指出，其可促进氧自由基生成，损伤血管内皮细胞，促进平滑肌细胞异常增殖，影响凝血-纤溶系统动态平衡，促进斑块及血栓形成[23]。另有研究表明，高水平Hcy 会促进脑小动脉粥样硬化，影响中枢神经功能[24]。此外，Hcy 还会促进炎症因子生成，直接损伤神经元细胞，从而增加CD 发生风险[25]。对此建议，对于CysC、Hcy水平升高的CI 恢复期患者，临床应早期予以营养神经药物干预，以预防神经元细胞损伤，降低CD 发生的风险。

综上所述，CI 恢复期患者CD 发生可能受糖尿病、高脂血症、低白蛋白血症、CysC 水平升高、Hcy 水平升高的影响，临床可据此提出针对性干预方案，可能对降低CI 恢复期患者CD的发生率具有积极意义。