李 奕 晋兴林 蒋玉芬

安徽省淮北市妇幼保健院产科，安徽淮北 235000

随着我国医疗技术的不断提高，越来越多的产妇采用剖宫产的方式进行分娩，其可降低婴儿死亡率[1-2]。瘢痕子宫指剖宫产术后，子宫受过创伤遗留下的瘢痕。剖宫产后女性可能会面临再次妊娠分娩的问题，目前临床中对瘢痕子宫再次妊娠产妇选择何种分娩方式是临床研究的重要问题[3-4]。对于瘢痕子宫再次妊娠产妇在行阴道分娩时应注意把握其相关适应证[5]，以保证产妇及婴儿的安全。为了解瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩的相关因素，本研究通过对在安徽省淮北市妇幼保健院（以下简称“我院”）进行分娩的有剖宫史瘢痕子宫产妇的临床资料进行回顾性分析，探讨瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年12 月至2021 年4 月在我院进行分娩的246 例有剖宫史瘢痕子宫产妇的临床资料。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

纳入标准：符合阴道试产指征[6-7]；上次分娩方式为剖宫产，且至本次妊娠间隔时间＞2 年；既往有1 次剖宫产史；年龄＞20岁；足月单胎妊娠；胎儿生命体征平稳；子宫瘢痕位置位于子宫下段横切位置；子宫创口愈合良好；孕妇及家属有强烈经阴道分娩试产意愿；临床资料完整。

排除标准：合并子宫肿瘤疾病；听力、语言交流障碍，无法配合阴道试产；合并精神疾病或认知功能障碍；分娩前1个月消化道、呼吸道明显感染；合并血液系统疾病。

1.2 临床资料收集

收集影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败结果的有关资料，主要包括年龄、临产前体重指数（body mass index，BMI）、孕龄、上次剖宫产至本次分娩时间、定期产检、临产入院、妊娠合并症、使用宫缩剂、子宫肌瘤剔除史、合并胎盘前置、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分[8]（主要包括子宫颈硬度、宫口扩张度、子宫颈口位置、子宫颈管消退程度、婴儿先露位置，满分为13 分，其评分越高，表示试产的成功率越高）。

1.3 试产失败定义

①加强宫缩后，产程无进展；②不均倾位及高直位头位难产；③胎儿有宫内窘迫征象；④产妇有先兆子宫破裂征象。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析探讨影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的相关因素。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以曲线下面积（area under the curve，AUC）评价临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分对瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的预测价值。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩试产结果

246 例有剖宫史瘢痕子宫产妇，经阴道分娩试产成功198 例，失败48 例（其中2 例胎头下降停滞、10 例产程停滞、29 例胎儿宫内窘迫、4 例先兆子宫破裂、1 例宫内感染、2 例胎盘早剥），试产失败率为19.51%。

2.2 两组临床资料比较

试产失败组临产前BMI、合并妊娠合并症占比高于试产成功组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。试产失败组子宫下段肌层厚度、临产前子宫颈Bishop 评分低于试产成功组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产的影响因素分析

以临产前BMI、子宫下段肌层厚度、临产前子宫颈Bishop 评分（均为连续变量）及合并妊娠合并症（是=1，否=0）为自变量，瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产结果为因变量（试产失败=1，试产成功=0），进行logistic 回归。结果显示，临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分为影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的相关因素（OR=3.688、2.878、3.983，P ＜0.05）。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产的影响因素分析

2.4 临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分对瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的预测价值

ROC 曲线分析显示，临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分预测瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的最佳截断值分别为27.85 kg/m2、2.21 mm、6.92 分，AUC 分别为0.619、0.733、0.777。见图1。

3 讨论

瘢痕子宫者再次妊娠时，由于子宫增大，子宫瘢痕处肌层变薄致使顺应性能较差[9-10]。子宫瘢痕破裂是瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩的最大危险[11-12]，故而对瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产目前仍存在争议。

本研究结果中，瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败率为19.51%，本研究结果与赖文君等[13]研究报道结果相近，进一步证实瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败率较高，需引起医护人员的注意。本研究结果显示，试产失败组临产前BMI、合并妊娠合并症占比均高于试产成功组，子宫下段肌层厚度、临产前子宫颈Bishop 评分则均低于试产成功组，并经logistic 回归分析结果显示，临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分均为影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的相关因素，临床中控制各因素对该类产妇的影响，以降低阴道分娩试产失败的发生率，与既往研究[14-16]结果相近。ROC曲线分析显示，临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分预测瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的AUC 分别为0.619、0.733、0.777，提示临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分对瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的预测效能较高，可作为预测该类患者经阴道分娩试产失败的重要参考指标。临产前BMI 是阴道试产失败的影响因素之一，可能是由于体重偏高的产妇子宫收缩乏力问题较为严重，致使第二产程时间延长，进而增加阴道分娩试产失败的发生率[17-19]。子宫下段肌层厚度是评估子宫瘢痕愈合效果的重要指标[20-22]，瘢痕愈合程度则为影响阴道试产结局的主要影响因素，子宫下段肌层厚度＜3.9 mm 与阴道分娩试产失败密切相关[23]。临产前子宫颈Bishop 评分主要包括子宫颈口位置、子宫颈硬度及子宫扩张度等，其

评分越低表示产妇子宫颈的成熟度越低，阴道分娩试产的成功率就越低[24-26]。

综上所述，临产前BMI、子宫下段肌层厚度及临产前子宫颈Bishop 评分均为影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩试产失败的有关因素，建议在临床中医护人员应对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇进行综合评估，选择合适的分娩方式。