谭 萌 高玥璇 徐 菁 段行武

北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京 100700

随着人们生活方式的改变及诊断技术的提高，银屑病的发病率逐年增加。2010 年，丁晓岚等[1]对我国六个省市进行流行病学调查，结果显示，银屑病的总患病率已上升至0.59%。近年来，寻常性银屑病指南的发表数量也呈现逐年增多的趋势，表明国内外对银屑病的重视程度越来越高[2]，但目前鲜有专门针对银屑病患者心理社会问题诊疗的指南发布，且睡眠质量相关的调查甚少。而相关睡眠质量的流行病学调查多集中在导致睡眠障碍的原因，睡眠障碍对本病病情严重程度的影响研究较少。因此，本调查拟了解不同中医证型寻常性银屑病患者的睡眠质量、瘙痒程度及探讨其与寻常性银屑病病情严重程度的相关性，为身心同调治疗银屑病的方法提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2021 年2 月至9 月在北京中医药大学东直门医院门诊就诊的112 例寻常性银屑病患者作为研究对象。另选同期体检的健康人112 名为对照组。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 西医诊断标准

参照《中国临床皮肤病学》[3]及其定义进行修订。以白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血为本病的临床特征。

1.3 中医诊断标准

参照《银屑病中医治疗专家共识（2017 年版）》[4]及其定义进行修订。①血热证（相当于寻常性银屑病的进行期），新皮损不断出现，周围可有红晕，鳞屑较厚，舌红苔薄，脉弦滑或数；②血瘀证（相当于寻常性银屑病的静止期），无新皮损出现，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，舌质紫暗有瘀点，脉涩或细缓；③血燥证（相当于寻常性银屑病的退行期），皮损缩小或变平，遗留色素减退或色素沉着斑，伴口咽干燥，舌淡红苔少，脉缓或沉细。

1.4 纳入标准

①符合寻常性银屑病西医诊断标准，中医辨证分型属于以上3 个证型中任意1 个；②年龄18～65 岁，男女不限；③初中以上文化程度；④对本研究知情且同意。

1.5 排除标准

①合并有严重全身性疾病，如心血管、肝、肾和造血系统等原发疾病；②严重精神障碍。

1.6 调查方法

采用方便抽样法，对目标人群以问卷调查的方式进行横断面研究。所有问卷由研究者本人发放并统一指导为患者讲解填写方法，由调查对象独立完成后当场回收问卷。共发放224 份问卷，最终回收有效问卷224 份，有效回收率为100%。

1.7 量表的选择

①一般资料调查问卷：包括年龄、性别、体重指数及病程；②银屑病面积与严重性指数（psoriasis area and severity index，PASI）[5]评分评估银屑病病情的严重程度，分值0～72 分，PASI 评分＞10 分为中重度银屑病；③视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）[6]评估瘙痒程度，分值为0～10 分。VAS 评分＞3 分为中重度瘙痒；④采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[7]评估近1 个月的睡眠质量：PSQI 量表由23 个题目构成，分为7 个因子，即主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个成分按0～3 分记分（0 分：很好；1 分：较好；2 分：较差；3 分：很差），累计各成分得出PSQI 总分。分值为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差。本研究以PSQI 评分≥5 分筛查为睡眠障碍；⑤采用失眠严重程度指数量表（insomnia severity index，ISI）[8]评估近2 周的睡眠质量。分值为0～28 分。本研究以ISI 评分＞7 分筛查为睡眠障碍。

1.8 统计学方法

运用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用F 检验，两两比较采用LSD-t 检验，偏态分布的计量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal-Wallis H 检验，两两比较采用Mann-Whitney U 检验，Bonferroni 法校正；使用Spearman 分析相关性。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较

112 例患者中血热组47 例，男30 例，女17 例；年龄25～65 岁，平均（44.3±14.1）岁。血瘀组35 例，男22 例，女13 例；年龄18～56 岁，平均（36.1±11.3）岁。血燥组30 例，男10 例，女20 例；年龄20～65 岁，平均（37.9±15.5）岁。对照组112 例，男60 例，女62 例；年龄19～64 岁，平均（38.4±7.9）岁。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 三组PSQI、ISI、PASI、VAS 评分比较

与血热组比较，血瘀组ISI、VAS 评分较低，血燥组PSQI、PASI、VAS 评分较低（P ＜0.05）；与血瘀组比较，血燥组PASI 评分较低（P ＜0.05）。见表1。

表1 三组PASI、PSQI、VAS 评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 四组PSQI 评分各因子分布比较

四组催眠药物评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），四组其余各因子评分比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。血热组主观睡眠质量、入睡时间和睡眠效率评分高于对照组（P ＜0.05）；其中，血热组、血瘀组和血燥组睡眠时间评分高于对照组（P ＜0.05）；血热阻睡眠障碍评分高于血瘀组和对照组（P ＜0.05）；血热组日间功能障碍评分高于血瘀组和对照组，血燥组日间功能障碍评分低于血热组和对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 四组PSQI 评分各因子分布比较[分，M（P25，P75）]

2.4 各变量与寻常性银屑病病情严重程度的相关性分析

血热组的PSQI、VAS 评分与PASI 评分呈正相关（P ＜0.05）。见表3。

表3 各变量与寻常性银屑病病情严重程度的相关性分析

3 讨论

本研究显示，寻常性银屑病患者的中医证型分布由高到依次为：血热组、血瘀组、血燥组，这与以往文献报道的血热证最常见一致[9-10]，其中，血热组、血瘀组男性分布居多，血燥组女性分布居多，分析原因发现可能为血热证多见湿热、气郁质，血燥证多见气虚质、平和质[11]，王丽新等[12]通过临床研究认为银屑病具有与其高度相关的病理体质类型。男性多见湿热质，女性多见气虚质，这可能与生活习惯相关[13]。

本研究中患者总体病情以中重度银屑病及轻中度瘙痒为主，且整体存在不同程度的睡眠质量降低，该结论与国内外的相关研究是一致的[14-15]。其中，血热组的病情、瘙痒及睡眠障碍均最重，分析原因可能为血热组多属发作期，中医学普遍认为血热是银屑病的主导因素[16]，以凉血清热为治法做了大量临床研究，均证实了通过抗炎机制可有效缓解银屑病的病情，且本组患者多为中重度瘙痒。有研究表明针对白细胞介素-17 和白细胞介素-23 的生物制剂可减轻皮损面积，有效止痒[17]，提示免疫反应参与了病情发展及瘙痒机制。根据国内外文献报道，瘙痒在本病中发生率在80%左右[18-19]。现代研究表明，神经、免疫、血管系统等均参与了银屑病的瘙痒机制[17]。针对其中一种机制，银屑病患者瘙痒症状均可缓解，但国外一项90 例的问卷表明，1/3 的患者瘙痒并未得到有效缓解[20]。本研究患者多为中重度瘙痒，其导致患者睡眠障碍的负面表现应予以重视。中医学认为血热组睡眠障碍多为痰热内扰心胆[21]，心胆气虚则神不守舍、易醒。故其睡眠质量降低多表现为日间功能紊乱、主观睡眠质量降低及睡眠障碍等几个方面。研究显示睡眠障碍可引起免疫紊乱[22]。另有动物试验表明，中药干预具有抵抗睡眠剥夺引起的氧化应激作用[23]，且同时降低失眠患者体内的褪黑素和炎症反应[24]，推测本组患者可能通过“瘙痒-搔抓”循环加重病情，并降低睡眠质量，因此，缓解瘙痒是改善血热组患者病情的重要措施。

血燥组睡眠质量降低表现为睡眠时间减少和日间功能障碍，分析原因与肝血不足相关，血燥组皮损表现以脱屑为主，阴血津液不足，且肾不藏精，故有易醒、乏力、困倦等日间功能障碍的表现。尽管血燥组睡眠质量及病情严重程度均最轻，但相关性分析结果显示，血燥组患者睡眠质量降低与病情严重程度呈正相关。分析原因可能与血燥证表现多为鳞屑，有损皮肤美观，而本研究患者女性较多，易产生焦虑情绪，而焦虑情绪与睡眠质量密切相关[25]。因此，改善睡眠质量及缓解焦虑情绪有助于改善血燥组患者病情。

血瘀组睡眠质量降低表现为睡眠时间减少，中医学认为可能与肝火扰心相关[26]，血瘀组皮损表现以浸润为主，热毒灼伤阴血，肝不藏血、血不舍魂，魂魄妄行，故常出现睡眠不深、多梦。相较于其他两个证型，血瘀组各量表评分均处于中等水平，且相关性分析提示病情严重程度与瘙痒及睡眠质量均无关，分析原因可能为血瘀组病程最长，病情反复难愈，对本证的治疗应遵循治病求本的原则。

综上所述，睡眠质量、瘙痒程度与银屑病的病情严重程度密切相关。鉴于睡眠障碍在寻常性银屑病患者中的高发病率，医护人员应加强对银屑病患者睡眠状况的筛查。针对不同皮损辩证各有侧重，如血热证以缓解瘙痒为主、血燥证以改善睡眠质量为主、血瘀证以治疗原发病为主可能取得较好疗效。但该研究为现况调查，研究因素与结论的关系是探索性的，其因果关系需要进一步前瞻性研究予以确认。