刘 念 赵骏达 刘 娅 马俊旗

1.新疆医科大学第一附属医院妇科，新疆乌鲁木齐 830000；2.山东省菏泽市立医院妇科，山东菏泽 274000

女性外阴硬化性苔藓（vulvar lichen sclerosus，VLS）是一种常见的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变，是妇科常见病，严重影响女性的生活质量和心理健康。在临床工作中，VLS 诊断容易但诊治困难，需要长期治疗、随访，甚至伴随女性终身[1]。本病的主要特征为反复瘙痒，尤其夜间明显，反复发作呈慢性进展，表现为外阴、肛周皮肤色素改变、萎缩，严重者出现外阴粘连、瘢痕形成、性生活困难、反复溃疡等，甚者有发展成外阴癌的风险[2]，患者在妇科及皮肤科辗转，目前仍无有效的方法改善患者症状及生活质量等长期预后。本研究拟定使用血管平滑肌电刺激与曲安奈德益康唑乳膏治疗VLS，通过比较分析、长期随访患者的生活质量及不良反应，比较两种方法的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，选择2015 年1 月至2020 年1 月就诊于新疆医科大学第一附属医院妇科门诊的患者，纳入标准：①经组织病理学检查确诊为VLS；②保持随访。排除标准：①外阴肿瘤；②有电刺激禁忌；③糖皮质激素过敏；④性传播疾病；⑤生殖道出血；⑥局部或者全身急性炎症期；⑦近3 个月使用过全身或者局部激素类药物。共纳入58 例患者，年龄20～63 岁，平均（52.4±10.9）岁；病程3 个月～20 年，平均（10.1±3.6）年。

根据患者的随访条件及意愿分为物理治疗组（21 例）、药物治疗组（37 例）。物理治疗组年龄20～60 岁，平均（52.9±11.1）岁；病程6 个月～16 年，平均（9.9±4.1）年；合并糖尿病3 例，支气管哮喘5 例，高血压1 例，绝经13 例，性交困难3 例，睡眠障碍10 例。药物治疗组年龄21～63 岁，平均（52.8±5.4）岁；病程3 个月～20 年，平均（9.8±3.3）年；合并糖尿病10 例，高血压3 例，绝经15 例，性交困难5 例，睡眠障碍13 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

物理治疗组采用法国杉山公司的PHENIX 8 PLUS主要针对下肢及盆底的血管、淋巴系统进行电刺激治疗。将电极片贴至双足背远端、双侧股动脉处及腹主动脉位置，同时阴道内置探头通过对血管平滑肌的电刺激，促进盆腔及下肢血液循环，进而改善外阴局部血液供应及微循环，无疼痛、无刺激、无麻醉。每次40 min，1 次/d，10 次为1 个疗程，治疗3 个疗程。

药物治疗组采用曲安奈德益康唑乳膏（西安杨森制药有限公司），每克含有硝酸益康唑10 mg、曲安奈德1.0 mg。治疗过程分为诱导缓解和持续治疗两个阶段，第一阶段：1 次/d，用药4 周，后改为隔日1 次，维持4 周，再改为每周2 次，持续4 周；第二阶段：1 次/周，可持续终身，目前为临床中的一线治疗方法[1]。

两组患者治疗过程中均需禁食辛辣刺激食物，禁止吸烟，治疗后配合保持外阴清洁干燥，穿棉质内裤，避免刺激性化学物品刺激外阴，外用鱼肝油或者维生素E 胶囊保护外阴皮肤。

1.3 观察指标

采用Cattaneo 临床症状和体征评分表[2]，比较两组治疗前及治疗后1、3、6、12 个月的症状和体征评分，相关内容见表1。使用外阴疾病生活质量指数调查表（the vulval disease quality of life index，VQLI）评估两组治疗前及治疗后1、3、6、12 个月的生活质量指数评分。VQLI 是一种评估外阴疾病对生活质量改善的新工具[3]，外阴疾病生活质量指数调查表包括生活质量的改变指数、性生活质量改变指数[4]和睡眠焦虑改变指数[5]。同时观察不良反应发生情况。

表1 VLS 临床症状和体征评分

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点症状和体征评分比较

物理治疗组治疗后12 个月症状评分低于药物治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。物理治疗组治疗后1 个月体征评分高于药物治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表2 两组不同时间点症状评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间点症状评分比较（分，±s）

表3 两组不同时间点体征评分比较（分，±s）

表3 两组不同时间点体征评分比较（分，±s）

2.2 两组不同时间点生活质量改善指数比较

物理治疗组治疗后1、6 个月生活质量评分低于药物治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。物理治疗组治疗后3、6、12 个月性生活评分低于药物治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表5。物理治疗组治疗后1、6、12 个月睡眠焦虑评分低于药物治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表6。

表4 两组不同时间点生活质量评分比较（分，±s）

表4 两组不同时间点生活质量评分比较（分，±s）

表5 两组不同时间点性生活评分比较（分，±s）

表5 两组不同时间点性生活评分比较（分，±s）

表6 两组不同时间点睡眠焦虑评分比较（分，±s）

表6 两组不同时间点睡眠焦虑评分比较（分，±s）

2.3 两组治疗期间不良反应发生情况

物理治疗组中1 例合并糖尿病的患者出现霉菌性阴道炎，治愈后继续治疗；药物治疗组有2 例局部瘙痒感加重，出现刺痛、红肿，停药。长期用药随访中，5 例患者出现瘙痒不能缓解，局部出现血管扩张，色素沉着的药物不良反应，停药，使用基础药物维生素E胶囊（刺破油剂涂抹外阴）或者鱼肝油软膏维持治疗。

3 讨论

VLS 是一种慢性、局部的炎症性疾病，病因复杂，可能与激素水平、炎症刺激、免疫性因素、合并其他基础疾病等相关[6]，需要长期治疗、管理、随访，治疗目的首先是延缓、预防外阴恶性肿瘤的发生[7]；其次是改善女性现阶段的生活质量，提高幸福指数；VLS 患者症状差异大，一部分患者无症状，此时应是临床医生介入的最佳阶段，及时宣传治疗，延缓疾病进程，预后差异大[8-9]，病变持续时间达一定程度后出现外阴瘙痒、烧灼感、性生活困难、皲裂等，夜间加剧，严重影响生活质量，呈顽固性发作，大部分女性伴有抑郁症状[10-11]。研究显示，干预与不干预患者疾病的远期预后不同，恶变率不同；生活质量差异大[11-15]。

目前VLS 多采用局部药物治疗、物理治疗，专家共识推荐外用糖皮质激素是VLS 的一线治疗方案，长时间使用易出现外阴萎缩、局部刺激、耐药等不良反应，治疗非常棘手[16]，物理治疗主要有聚焦超声、点阵式激光、光动力治疗等，不同的物理治疗方式在不同程度上改善患者症状[17-20]，但仍有不足，盆底电刺激治疗作为一种新的治疗方式通过血管平滑肌、盆底电刺激治疗改善VLS 患者的近期随访，取得一定效果[18]。但截至目前血管平滑肌、盆底电刺激治疗VLS 的机制尚不明确，本文通过血管平滑肌、盆底电刺激治疗VLS 患者，以期了解其症状、体征的改变，生活质量的改善程度。

VLS 中外阴血供的改变引起皮肤苍白，血管腔狭窄使得局部外阴组织缺血、缺氧，病理改变表现为基底层细胞滤泡状改变，真皮乳头层胶原纤维大量溶解、变性[21-23]，表现外阴皮肤弹性差，皮肤增厚。盆底电刺激治疗，可有效改善盆底、下肢血管、淋巴等脉管系统的循环，进而达到改善外阴局部血供，调整局部微循环，改善阴道内环境，局部组织的新陈代谢加快，修复和再生能力增强，局部内外阴免疫状况得到改善[24-25]，且治疗重复性强，患者的情绪得到有效缓解，最终达到治疗目标。本研究结果显示，物理治疗组治疗结束后12 个月症状评分低于药物治疗组（P ＜0.05）。提示物理治疗组明显缩短患者的病程，短时间内改善患者的症状，通过局部电刺激使得皮肤弹性恢复，色泽变红润。本研究结果显示，物理治疗组生活治量改善明显高于药物治疗组，考虑与阴道内置探头局部电刺激治疗有关，其可改善外阴、阴道局部微环境，外阴阴道干涩、皲裂改善，在体征、生活质量指数改善上中短期效果可，但长期效果较差，需要重复治疗维持效果，值得临床思考。

血管平滑肌盆底电刺激治疗对VLS 的效果肯定，能够快速、有效改善患者的症状、体征；提高生活质量，在性生活质量、睡眠焦虑改善上尤为突出；且重复性高、无创伤、安全舒适，但本研究样本量较小，需要进一步扩大样本量进行分析，因治疗需要重复、长期维持才能达到治疗目标，远期疗效尚需进一步观察。