杨 敏 严春文 邢叶红 潘 莉

1.广州中医药大学附属海南中医院骨二科，海南海口 570203；2.广州中医药大学附属海南中医院手术室，海南海口 570203；3.广州中医药大学附属海南中医院医院办公室，海南海口 570203

髋关节置换术（hip arthroplasty，HA）是通过重塑关节治疗髋部骨折和终末期关节炎的主要手段[1]。尽管HA 现已较为成熟，患者术后的恢复情况依然面临着挑战，16%～45%的关节置换术患者在术后出现认知功能障碍，超过60%的患者在术后经历重度疼痛[2-4]，严重影响其后续的康复进程。因此，亟须寻找安全且有效的治疗手段。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是将电刺激与针刺结合的新型穴位刺激疗法[5]。目前在临床已得到广泛应用，但关于其效果仍存在争议[6-8]。为进一步客观评价TEAS 对HA 后患者转归的影响，此次将检索国内外随机对照试验进行meta 分析，为临床工作者提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

系统检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Medline 和Ovid 数据库，检索时限为建库至2021 年7 月。中文检索词：经皮穴位电刺激，穴位电刺激，髋关节置换术，人工髋关节假体植入术。中文检索式为（经皮穴位电刺激or 穴位电刺激） and（髋关节置换术or 全髋关节置换术or 人工髋关节假体植入术or 股骨头置换术）；英文检索词：transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS，TAES，acustimulation，hip arthroplasty，Arthroplasties，Replacement，hip。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准 ①文献类型：国内外以中英文形式公开发表的关于TEAS 对HA 患者术后康复的随机对照试验。②研究对象：接受HA 的患者。③干预措施：试验组采取经皮穴位电刺激治疗，对照组为假刺激或空白对照。④结局指标包括视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、芬太尼累计用量、简易精神状况检查（mini-mental state examination，MMSE）评分、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）发生率、S100β 蛋白、动脉血氧含量、颈内静脉血氧含量、动脉动混合静脉血氧含量差、白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α、不良反应发生情况。

1.2.2 排除标准 ①综述、个案、动物实验和专家经验。②缺乏重要信息和数据的文章、研究方案和会议文摘。③重复发表的文章。④并发其他重要器官组织疾病。

1.3 文献资料提取及质量评价

两名独立研究者分别筛选文献，确定最终纳入研究的文章，提取信息和整理数据。未直接提供所需数据的文章，将根据Cochrane 手册对数据进行转换计算，采用GetData 提取图片数据。同时，根据Cochrane系统评价手册中的6 个方面：随机序列产生、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告和其他偏倚来源对文献质量进行综合评价。

1.4 统计学方法

使用软件Revman 5.3 进行meta 分析。二分类变量采取比值比（odds ratio，OR）来表示，由于本研究指标均采用统一的测评工具，选取加权均数差（mean difference，MD）进行分析，采用95%置信区间（confidence interval，CI）作为效应量。采用I2值和P 值评价异质性。若P ≥0.5，I2≤50%，说明异质性较小，采用固定效应模型；若P ＜0.5，I2＞50%，说明异质性较大，采用随机效应模型。绘制漏斗图评价是否存在发表偏倚。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索

最终纳入16 篇[6-21]，共涉及1039 例患者，分别为试验组519 例和对照组520 例。筛选流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 文献基本特征和质量评价

纳入的16 篇[6-21]文献均以中文发表。有12 篇[6,8-10,12-19]文献通过随机数字表法实现随机，1 篇[20]进行随机区组化设计，1 篇[21]通过简单随机数字实现随机，剩余2 篇[7,11]文献未提及具体实现随机方法。仅1 篇[7]文献采取密闭信封避免分配隐藏，2 篇[13,15]文献采取双盲法。纳入文献基本特征见表1。文献质量见图2。

图2 纳入文献风险偏倚总结

表1 纳入文献基本特征

2.3 meta 分析

2.3.1 两组不同时间点VAS 评分及芬太尼累积用量比较 共10 项研究[6-7,9-12,14-15,19,21]报道了VAS 评分，2 项研究[11,15]报道了芬太尼累积用量。试验组术后12、24、48 h 的VAS 评分均低于对照组（P ＜0.05）。两组术后24、48 h 的芬太尼累积用量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点VAS 评分及芬太尼累积用量比较

2.3.2 两组不同时间点炎症因子水平比较 3 篇[6,8-9]文献报道了TEAS 治疗HA 患者术后的IL-1β 水平，5 篇[6,8-9,16-17]文献报道了TEAS 治疗HA 患者术后的IL-6 水平，3 篇[13,16-17]文献报道了TEAS 治疗HA 患者术后的IL-10 水平，4 篇[6,8-9,17]文献报道了TEAS 治疗HA 患者术后的肿瘤坏死因子-α 水平。试验组术后24、72 h 的IL-1β 均低于对照组，术后24 h 的肿瘤坏死因子-α 水平低于对照组，术后2 h 以内及术后24、72 h 的IL-6、IL-10 均低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点炎症因子水平比较

2.3.3 两组不同时间点认知功能和脑部代谢相关指标比较 共6 篇[6,9-10,14,16,18]文献报道了MMSE 评分，7 篇[6,8-10,14,16,19]文献涉及POCD 发生率，2 篇[13,16]文献涉及S100β 蛋白，2 篇[14,20]文献报道了动脉血氧含量，2 篇[14,20]报道了颈内静脉血氧含量，2 篇[14,20]报道了动脉动混合静脉血氧含量差。试验组术后72 h MMSE 评分高于对照组，术后24、72 h POCD 发生率低于对照组，术后S100β 蛋白低于对照组，降压开始后20、40 min及停止降压后20 min 的颈内静脉血氧含量高于对照组，降压开始后20 min 动脉动混合静脉血氧含量差低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点认知功能和脑部代谢相关指标比较

2.3.4 两组不良反应发生情况比较 有5 项[7,11-12,15,19]研究报道了不良反应，试验组恶心呕吐和眩晕的发生率低于对照组（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较

2.3.5 发表偏倚 涉及术后24、48 h 的VAS 评分的文献有10 篇[6-7,9-12,14-15,19,21]，以此绘制漏斗图，可见文献分布基本对称。见图3。

图3 发表偏倚漏斗图

3 讨论

本研究纳入的文献[6-21]质量为中上水平，大部分对照组设计为假刺激[6,9-13,15-17,19-20]，降低了潜在负性效应。其次，本研究选取的结局指标含有部分客观评价指标，减少了临床评价过程中出于主观考虑因素对结果产生的偏倚，分析结果具有一定的参考价值。HA 患者在微血管循环不畅和炎症反应等原因可引起术后疼痛[22]。本研究纳入文献[6-21]均采用疏密波，两组波形的轮流组合使用可以维持强效而持久的镇痛效果。低频电刺激可增加内源性阿片类物质的释放，抑制乙酰胆碱和P 物质的释放，干扰疼痛敏感程度，同时高频电刺激可以使脊髓释放强啡肽[23]。此外，纳入文献[6,8-11,14-15,21]选穴多含合谷和内关穴，针刺合谷穴可刺激双侧前扣带回区、枕叶等与镇痛相关的脑区产生镇痛效果[24]。而内关穴为八脉交汇之要穴，针刺此穴可畅通三焦气机以理气镇痛[25]。此外，IL 和肿瘤坏死因子可反映机体的炎症水平[26]。肿瘤坏死因子-α 作为炎症反应发生时最早出现的和最敏感的炎症因子，能介导激活IL-6，IL-6 也能促使前者释放，形成一种恶性循环[27]。有研究表明，针刺可抑制不同通路免疫炎性反应，发挥免疫抗炎作用[28]。

本研究中纳入文献[6-21]中大量应用的麻醉镇痛药物，导致抑制脑部代谢，加之患者本身中枢神经系统储备能力下降，手术创伤、应激等均可引起神经递质的损害及中枢神经系统代谢性障碍，使POCD 发生率增高，预后迁延[29]。TEAS 可通过降低血浆中的内皮素，增强活性物质的作用，提高脑组织缺氧的耐受程度，保护脑功能。TEAS 还可以通过增加人体抗氧化酶活性，减少丙二醛等有害代谢产物的生成，以减轻缺血再灌注损伤，保护脑组织，同时辅助降低患者应激时交感神经兴奋水平，抑制儿茶酚胺分泌和海马体炎症反应的发生，降低脑内小胶质细胞的活化程度，改

善认知功能，其产生的“得气感”可激活大脑认知功能区域，帮助大脑高速进行信息处理[30]。内关和合谷都具有宽中理气、和胃降逆、调节肠胃的功能[31]。现代医学关于此的作用机制尚未十分明确，有研究认为，TEAS可能通过激活肾上腺素受体，改变内源性阿片类物质5-羟色胺3 的传递，从而降低术后恶心呕吐的发生率[32]。

本研究具有以下局限性：①纳入的文献总体质量虽为中上，但大部分研究未采取盲法，增加了出现各种偏倚的概率，造成研究结果的稳健性欠缺。②缺乏国外相关研究的比较，降低了研究结果的可推广性。③认知功能的发展具有不确定性。④由于手术麻醉方式、围手术期抗生素用量、操作时机、治疗时长、次数、强度和施治穴位上都存在不同程度的差异，难以准确判断异质性的来源，可能主要与电刺激的频率和强度较小、弱化了镇痛效果有关[33]。

本研究初步证实经皮穴位电刺激能缓解髋关节置换术患者术后疼痛，可以控制炎症因子水平，促进脑部代谢，减少POCD 发生率，降低患者术后恶心呕吐和眩晕的发生率。未来需要更加大样本、设计严谨和研究工具客观准确的高质量随机对照试验提供有力的证据支持。