摘  要：目的  探讨不同进餐顺序对老年2型糖尿病（T2DM）合并血脂异常患者血糖及脂代谢指标的影响。方法  选取2018年10月～2021年6月河南省军区商丘离职干部休养所接收的60例老年T2DM合并血脂异常患者为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组按照主食与肉、蔬菜一起食用，研究组按照“高膳食纤维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”顺序进食，两组均连续干预3个月。比较两组干预前、干预3个月后糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酰（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）水平以及生活质量[采用糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL）评估]。结果  干预3个月后，两组患者HbA1c、FBG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR水平及DSQL各维度评分均较干预前明显降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预3个月后，两组患者HDL-C水平较干预前明显升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  按照“高膳食纤维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”顺序进食可改善老年T2DM合并血脂异常患者血糖、脂代谢、胰岛素相关指标水平，提高患者生活质量。

关键词：2型糖尿病;血脂异常;进餐顺序;血糖;脂代谢

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-12-0-04

2型糖尿病（Diabetes mellitus type 2，T2DM）病因復杂，由生活方式、环境因素、遗传因素等多种因素引起，多发于老年人，由于老年患者身体机能减退，体内高血糖状态易引起血脂代谢紊乱，因此老年T2DM患者常合并血脂异常，严重影响患者的日常生活。相关调查显示，我国老年人T2DM患病率达20%以上，且逐年增加[1]。饮食治疗是目前T2DM常用治疗方案之一，可有效减轻胰腺负担，改善血糖水平。但老年人文化水平普遍较低，缺乏疾病专业知识和自我管理能力，难以长时间进行饮食控制。因此，寻求科学、简便的治疗方法至关重要。而相关研究表明，人体消化食物的顺序严格按照进食顺序进行，改变进餐顺序有利于改善老年T2DM患者血糖水平，且不会改变患者饮食结构，更便于长期坚持[2]。基于此，本研究将重点分析不同进餐顺序对老年T2DM合并血脂异常患者血糖及脂代谢指标的影响。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2018年10月～2021年6月河南省军区商丘离职干部休养所接收的60例老年T2DM合并血脂异常患者为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组男16例，女14例;年龄61～78岁，平均年龄（69.32±2.15）岁;病程3～8年，平均病程（5.12±0.56）年。研究组男17例，女13例;年龄62～78岁，平均年龄（69.36±2.17）岁;病程3～9年，平均病程（5.15±0.58）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。本研究经河南省军区商丘离职干部休养所医学伦理委员会批准后开展。所有患者均签署知情同意书。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①T2DM符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]中的诊断标准，且经体格检查、尿糖检查证实;②意识正常，可正常交流患者;③以往进餐顺序为先米饭后菜或者混合进食患者。

排除标准：①合并肝、心、肺等重要器脏功能不全患者;②合并恶性肿瘤;③合并严重感染患者;④伴有精神功能障碍患者，依从性较差患者;⑤合并严重并发症患者。

1.3  方法

所有患者均接受病情观察、并发症预防等常规方式干预，并由营养师根据患者既往日常饮食情况进行调整，并制订个性化饮食计划，保证日常所需热量控制在25～30 kcal/kg，营养占比为脂肪25%～35%、蛋白质15%～20%、碳水化合物45%～60%，蔬菜摄入量约为500 g/d，肉类以禽、鱼肉为主，食盐摄入量<6 g/d。

对照组患者按照主食与肉、蔬菜一起食用;研究组进餐顺序按照“高膳食纤维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”调整。医护人员需指导患者对每日饮食进行记录，详细记录每餐进食的食物名称、顺序和进食量。两组均连续进食3个月。随访期间，第1个月每周进行1次电话随访，第2、3个月每2周进行1次电话随访，严格要求患者每日进餐按照进餐顺序进行，并了解患者进餐情况，统计未按照规定顺序进餐的患者，询问其原因，叮嘱其按照规定顺序进餐的重要性。针对超过5次未按照规定顺序进餐的患者，剔除其研究资格。

1.4  观察指标

于干预前、干预3个月采集两组患者清晨空腹外周肘静脉血10 mL，以3 500 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取血清待检。

①血糖指标：采用免疫比浊法检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c），试剂盒（生产企业：深圳市生科源技术有限公司，型号：SKY-I South990）;取患者空腹指尖血，采用血糖仪（生产企业：江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号：710）检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平。

②脂代谢指标：采用血脂分析仪（生产企业：杭州安旭生物科技股份有限公司，型号：CML-101）检测总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酰（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。

③胰岛素指标：采用放射免疫法检测空腹胰岛素（Fasting insulin，FINS），试剂盒选自潍坊三维生物工程集团有限公司，并计算胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment-IR，HOMA-IR）。

④生活质量：于干预前、干预3个月，采用糖尿病患者生存质量特异性量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL）[4]评估两组患者生活质量：量表包括生理功能维度（12个条目）、心理/精神维度（8个条目）、社会关系维度（4个条目）、治疗维度（3个条目）四个维度，共27个条目，每个条目1～5分，总分135分，分值越高说明生活质量越差。

1.5  统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者血糖指标水平比较

干预前，两组患者HbA1c、FBG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预3个月，两组患者HbA1c、FBG水平均较干预前明显降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者脂代谢指标水平比较

干预前，两组患者TC、TG、HDL-C以及LDL-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预3个月，两组患者TC、TG、LDL-C水平较干预前明显降低，且研究组低于对照组;两组患者HDL-C水平较干预前明显升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者胰岛素指标水平比较

干预前，两组FINS、HOMA-IR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预3个月，两组FINS、HOMA-IR水平低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  两组患者生活质量比较

干预前，两组DSQL各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预3个月，两组DSQL各维度评分低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

由于老年T2DM患者机体长期处于高血糖水平状态，常伴有脂代谢紊乱，易出现血脂异常。若缺乏及时有效的干预措施，随着病情进展，易出现多种慢性并发症，甚至威胁患者的生命安全。临床治疗中，老年T2DM合并血脂异常采用饮食和生活方式干预，以维持血糖正常水平，降低并发症发生率[5-6]。然而，我国T2DM患者进食方式多为先食主食或混合进食，利于碳水化合物的吸收，增加了血糖、血脂升高的风险。因此，寻求科学、合理的进餐顺序对减轻患者胰岛负担，降低并发症至关重要。人体消化食物的顺序根据进食顺序进行，按照先进食高膳食纤维蔬菜，再进食脂肪与蛋白质肉类，最后进食碳水化合物主食的顺序，有利于缓解胰腺负担。推测该种进餐顺序会改善患者血糖、血脂水平。

本研究结果显示，干预3个月，研究组HbA1c、FBG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR水平均较对照组低，HDL-C水平较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），说明按照“高膳食纤维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”顺序进食可改善老年T2DM合并血脂异常患者血糖、脂代谢以及胰岛素指标水平。分析原因在于，先摄入高膳食纤维蔬菜可使消化系统优先消化高纤维蔬菜，阻止肠道内血糖的吸收，延缓碳水化合物的消化时间。最后进食主食有利于与先食用的菜在胃内进行充分混合，降低血糖生成指数。胰岛素可调节血糖，促进蛋白质、脂肪和糖原的合成，当机体胰岛素水平过高时，生物调节功能易发生障碍，加剧脂代谢紊乱[7-8]。而先食用膳食纤维可促进老年T2DM患者胰岛素分泌，提高外周组织对胰岛素的敏感性，起到控制短期血糖波动的功效。同时先食用膳食纤维可增强胆汁酸的排泄，促进胰高血糖素样肽1的分泌，从而改善胰岛指标水平。再食用脂肪和蛋白质可延迟胃排空速率，延长糖类吸收时间。同时膳食纤维、脂肪和蛋白质的摄入可抑制胃饥饿素的分泌，释放饱食激素，调节胃肠道吸收、分泌，从而减少每日摄入的总能量[9-10]。综合整体而言，改变进餐顺序可从食欲、胰岛素、胃排空率等多方面改善血糖水平，缓解血脂异常，改善胰岛素指标水平，且简单易操作，更适用于老年患者长期干预。而先食用主食或混合进食易增加患者肠道对血糖吸收量，提高总摄入量，不利于血糖水平的合理控制。

本研究结果还显示，干预3个月，研究组DSQL各维度评分低于对照组，说明按照“高膳食纤维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”顺序进食可提高老年T2DM合并血脂异常患者生活质量。分析原因在于，“高膳食纖维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”顺序进食可减少患者每日摄入的总能量，减轻胰岛负担，血糖水平波动小，有助于降低并发症的发生率，促进疾病转归[11]。同时改变进食顺序并没有改变患者的饮食结构，大部分患者更容易接纳并长期坚持，更利于提高生活质量。此外，本研究仍存在不足之处，如纳入的样本量较少，未能探讨不同食物组成和进食间隔时间对血糖、血脂的影响，未来仍需进一步研究，纳入更多的样本量，总结出最佳饮食方案，以为后续临床提供可靠的数据支持。

综上所述，按照“高膳食纤维蔬菜-脂肪与蛋白质肉类-碳水化合物主食”顺序进食可改善老年T2DM合并血脂异常患者血糖、脂代谢、胰岛素相关指标水平，提高患者生活质量。

参考文献

[1]郝青，王书彩，李琛琮，等.体检人群中2型糖尿病病人血脂异常情况分析[J].护理研究：上旬版，2017，31（13）：1634-1636.

[2]胡鹏，徐蓉.改变饮食顺序对社区2型糖尿病患者血糖的影响[J].护理学报，2017，24（7）：46-48.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.

[4]叶海油，朱雪娇，朱雪燕，等.糖尿病患者生存质量特异性量表在城乡结合部糖尿病患者中应用的信效度和反应度评价[J].护理学报，2009，16（24）：60-61.

[5]虎静，李红梅.仅通过饮食和运动控制血糖的绝经后2型糖尿病患者中血脂、骨代谢与骨密度的相关性研究[J].中国骨质疏松杂志，2021，27（7）：1022-1026.

[6]徐佳，洪阿娜，梁金莲.血糖、血脂及糖化血红蛋白检测对中老年2型糖尿病患者诊断价值研究[J].临床军医杂志，2019，47（9）：949-951.

[7]王诗钰，史琴瑶，等.2型糖尿病合并脂肪肝老年患者胰岛素抵抗及脂代谢状况分析[J].解放军预防医学杂志，2018，36（8）：993-995.

[8]廖侠，宋戈，鲜瑶，等.改变进餐顺序对妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响[J].中国妇幼健康研究，2018，29（5）：569-573.

[9]丁少玉，鞠昌萍，杨兵全，等.进餐顺序对糖尿病患者餐后血糖的作用及可能机制的研究进展[J].中国全科医学，2021，24（27）：3517-3521.

[10]丁少玉，鞠昌萍.进餐顺序在糖尿病病人饮食治疗中的研究进展[J].护理研究，2020，34（23）：4199-4202.

[11]桑花燕，路丽.糖耐量减低患者改变进食顺序对餐后血糖的影响研究[J].山西医药杂志， 2017，46（2）：183-185.

作者简介：张雯莉（1967.4-），女，汉族，籍贯：山东省菏泽市，本科，副主任医师，研究方向：老年疾病。