王圆圆，赵腾月，陈子英，赵 顺，张 桓，崔 炜*

(1.河北医科大学第二医院；2.河北医科大学，河北 石家庄 050000)

住院医师规范化培训(简称规培)于19世纪末由德国首先提出，随后在多个国家和地区开始实行。我国于1993年建立了试行的规培制度，于2015年在全国范围内全面启动住培工作。经过近5年的不懈努力，我国的规培制度不断完善，不过仍然存在规培生专业基础薄厚不一、带教老师教学水平参差不齐等现实问题［1]。如何立足于现状，围绕学生专业能力培养、临床教学等进行研究生教育改革是每一位医学教育工作者不断奋斗的方向。

为了实现这一目标，河北医科大学第二医院结合规培现状，立足于规培生接触最多的电子病历，提出以病历书写为基础的教学法(record-writing based learning，RWBL)，并在我院心血管内科规培基地进行试点教学，积累了一定的教学经验，现分享如下。

一、RWBL提出背景

综合医院规培生源广泛，基础薄厚不一，入学之初绝大部分未取得医师资格，且未经过系统正规病历书写方面的培训学习。另外规培涉及多个专业，较难集中进行多次专业知识培训。规培教师同时承担手术、会诊等临床工作，规培教学存在时间紧、任务重的困难，以致不能达到理想的教学效果。病历质量管理直接关系医疗质量控制水平及医疗安全，是规范化培训内容的重点。

二、RWBL的理论依据

人为错误双面原理中提到，几乎所有的人类行为都是受个人无法直接控制的因素制约和支配的,而且人们无法轻易地避免他们不打算进行的行为［2]。如何将“零缺陷”切实落实到规培教学和医疗质量管理中，我们引入了PokaYoke理念，PokaYoke又称防错法，目的是预防和避免因为人为因素而造成意外错误，其终极目标是实现产品制造的零缺陷。其五项基本法则：(1)只制造必须的产品；(2)削减、简化、合并作业步骤；(3)全员参与缺陷预防；(4)追求完美；(5)设计系统和程序来消除缺陷产生的机会。

三、RWBL教学的规划

(一)标准化病历模板是核心。

病历质量存在问题的原因大致可分为：(1)个人原因：规培生临床经验不足；(2)任务相关原因：书写时间受限；(3)情景原因：病历书写者易被打断；(4)机构原因：带教医师指导不及时。通过对标准化病历模板的优化设计，可使规培生通过书写病历的结构化掌握相关专业知识，建立系统性格式化的临床思维，提高其临床能力培养水平。

建立模板是RWBL教学中的重点和难点。规培教师在基地主任的指导下对病历模板、病历版块等进行设计。以心血管内科为例，以病种、疾病轻重程度以及病历中常用版块作为分类依据，分别建立相应的模板，大致可分为“常见病模板”“绿色通道模板”“危重症模板”3个方向。在病史采集部分，将所有可能出现的情况进行选项式罗列，而非单一固定的情景设定；体格检查模板的设计否定了进行简单有/无的选择模式，而是把每个可能出现的病变表现进行选项罗列，督促其在病历书写时进行充分地思考与分析［3]。

(二)“及时批改”为基本点。

“及时批改”是RWBL的基本组成部分，亦是教学的关键，需要渗透到日常教学活动中。教师需要每日关注规培生的病历书写情况并进行批改指正，病历书写出现问题大多可以说明其对某项诊疗操作的理解存在偏差，教师通过对电子病历的批改可及时发现学生的问题并帮助其改正，如有必要可以小讲座的形式进行讲解。同时要求规培生准备纠错记录本，每天回顾所犯错误、所学知识、所长见识，以求真正做到病历书写的“零缺陷”。

(三)“安全理念”是基本要求。

患者安全是指医护人员在医疗护理服务过程中采取必要的措施，避免或预防患者的不良后果或伤害［4]。在RWBL教学中时刻以病历为抓手，为规培生灌输“安全理念”思想：(1)首次病程中的诊疗计划及出院记录中的出院医嘱要与出院诊断相对应；(2)成组开具治疗药物，每组药物与临床诊断相对应；(3)在病历书写中，每组治疗药物之间用句号分开，每组药物内不同种类药物之间用分号隔开等，潜移默化的提升规培生“患者安全”技能，并帮助其养成规范书写习惯。

(四)构建结构化临床思维。

疾病的临床表现和演变过程多有一定规律，医师需将众多的临床问题序列化、条理化及层次化，逐步形成一整套思维框架与程序，并在临床实践中不断修正［5]。在RWBL教学过程中，将病例书写易错之处进行归纳总结，帮助学生学习。

四、RWBL教学实施结构图

根据本专业特点及RWBL教学要求，建立电子病历模板，带教老师教授规培生标准化病历模板使用方法，规培生电子病历书写完成后交予带教老师批改审签，基地主任担任RWBL教学的监督者和指导者。带教团队对电子病历模板定期采集反馈意见，统一进行修改、完善，见图1。

图1 RWBL实施结构图

五、RWBL探索成效

为探索教学成效，选取2018年10月至2019年10月期间在我院心血管内科一组和二组轮转的规培生作为研究对象，一组(24人)作为实验组，按上述模式展开教学，二组(22人)作为对照组进行传统式规范化培训。两组入学成绩无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

(一)两组出科考试成绩比较。

实验组与对照组出科考试成绩比较见表1。

表1 两组出科考试成绩比较(分，

(二)两组病历甲级病历率比较。

选取2018年11月至2019年10月期间我院心血管内科两组的病历各50份，经病案室依据《病历质量评定标准》评定病历质量，一组病历合格率100%，二组病历合格率96%，两组总体上的甲级病历率卡方检验值为0.510，P=0.475，说明两组的甲级病历率无显著差异。

(三)实验组实施情况调查结果。

实验组实施情况调查结果见表2。

表2 实验组实施情况调查结果(n)

六、讨 论

通过研究结果发现，接受过RWBL教学的规培生，对于心血管内科专业知识的掌握大大强于传统带教模式下的规培生(P=0.00)。不只是医学教育工作者认为规培教学模式需要改革，从规培生的RWBL教学情况反馈亦可以发现，95.8%(23/24)的规培生对该教学方式满意，91.7%(22/24)的规培生认为该RWBL教学对其学习专业知识有帮助，95.8%(23/24)的规培生认为在心血管内科轮转期间病历书写水平得到提高，另外有91.7%(22/24)的规培生认为RWBL教学应该在全院推广，其中75%认为应全面推广。笔者在心血管内科规培基地进行为期一年的观察研究，规培生的诊疗水平、病历书写水平得到了一定的提升，心血管内科的病历质量得到了改善。

当前我国住院医师规范化培训制度已全面建立，提高培训内涵质量是临床教育工作者努力的方向。当前电子病历已覆盖全国，应充分利用其便利性，顺应时代发展趋势展开规培生的教学工作。此教学方法亦属于笔者所在团队在理论和实践中的积极探索，在现阶段取得了一定成效，长期广泛高效的应用还需进一步摸索与实践。