孔繁军

英德市中医院骨伤科，广东英德 513000

胫骨平台骨折为高能量、损伤性骨折，是由于外力作用使膝关节遭受暴力损伤，致胫骨髁骨折，甚至血管、神经损伤，影响关节功能[1]。 近年来，胫骨骨折发生率有增加趋势，临床上以活动障碍、脱位、疼痛等为主要表现[2]。复杂胫骨平台骨折对膝关节的创伤更大，多数患者骨折部位的生理功能无法彻底恢复，影响生存质量[3]。 由于胫骨平台骨折位置特殊，周围结构复杂，手术过程中既要充分暴露视野，又需兼顾皮肤血运情况，减少感染发生[4]。 传统手术方式创伤大，并发症多，关节恢复欠佳，在临床应用中存在很大局限性。 因此，如何改进手术方式促进骨折愈合，最大程度恢复膝关节功能成为外科手术的难点及研究热点。临床工作中观察到，治疗中选择不同的手术方式其疗效存在差异， 其中手术入路的选择尤为关键。 双入路的手术方式通过对传统手术方式进行改良，弥补缺点，逐步在临床中应用，为胫骨平台骨折的治疗提供新思路。 该研究随机选取该院2020 年3月—2021 年3 月收治的复杂胫骨平台骨折患者60例作为研究对象， 对比两种手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的复杂胫骨平台骨折患者60 例作为研究对象，随机分组，双侧组30 例，男14例，女 16 例；年龄 23~66 岁，平均（42.35±6.08）岁；Schatzker 分型：Ⅴ型 11 例，Ⅵ型 19 例。 单侧组 30 例，男 15 例，女 15 例；年龄 25~63 岁，平均（42.26±6.11）岁；Schatzker 分型：Ⅴ型 13 例，Ⅳ型 17 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 该次研究通过医院医学伦理委员会审核。

纳入标准：①符合胫骨平台骨折诊断标准；②胫骨平台的初次骨折；③骨折时间＜21 d；④签署知情同意书。

排除标准：①结核、肿瘤等患者；②精神障碍患者；③严重感染患者；④多处骨折患者；⑤凝血异常患者；⑥严重器官衰竭患者；⑦骨质疏松患者。

1.2 方法

开放性骨折应于手术前予以清创缝合、 脱水消肿等一般处理，评估病情。

单侧组：膝关节前外侧切口。 打开关节囊，暴露关节面，用顿性器械或异体松质骨平整关节面，打入克氏针，锁定钢板固定，冲洗、止血、缝合。

双侧组： 膝关节内后侧、 外侧分别做10 cm 切口。切开膝关节内后侧，充分暴露胫骨内侧、内后侧，骨折处解剖复位，行钢板固定。 切开膝关节外侧，暴露胫骨外踝，平整关节面，用松质骨填充，行钢板固定，冲洗、止血、缝合。

1.3 观察指标

①手术各项指标：手术时长、术中失血量、术后引流量、住院时间；②关节功能；③术后并发症；④统计并计算关节功能优良率。

关节功能优良率： 依据外科HSS 标准进行评估。包括稳定性、屈曲畸形、疼痛、功能、活动度、肌力及减分项目 （伸直滞缺）。 依据得分进行等级评定：差：＜60 分、良：60~90 分、优：≥90 分。 优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术各项指标对比

两组术中失血量、手术时长、术后引流量对比，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 双侧组住院时间（18.14±2.15）d，短于单侧组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术各项治疗对比（）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients （）

表1 两组患者手术各项治疗对比（）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients （）

组别 术中失血量（mL）手术时长（min）术后引流量（min）双侧组（n=30）单侧组（n=30）t 值P 值325.42±50.24 320.02±51.20 0.412＞0.05 137.55±11.25 134.75±17.07 0.750＞0.05 139.72±25.63 147.01±31.59 0.981＞0.05住院时间（d）18.14±2.15 25.07±2.27 12.140＜0.05

2.2 两组患者膝关节功能对比

双侧组骨折愈合时间为（120.43±20.53）d、全负重时间为（87.78±8.63）d，明显低于单侧组（157.42±21.25）、（101.75±12.05）d， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 两组关节活动度对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者膝关节功能对比（）Table 2 Comparison of knee function between the two groups（）

表2 两组患者膝关节功能对比（）Table 2 Comparison of knee function between the two groups（）

组别 骨折愈合时间（d） 全负重时间（d） 关节活动度（°）双侧组（n=30）单侧组（n=30）t 值P 值120.43±20.53 157.42±21.25 6.857＜0.05 87.78±8.63 101.75±12.05 5.162＜0.05 82.25±9.35 84.71±9.22 1.026＞0.05

2.3 两组患者术后并发症对比

共有15 例发生并发症，即双侧组1 例，单侧组14 例。 双侧组总发生率 （3.33%） 低于单侧组（46.66%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后并发症对比Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients

2.4 两组患者优良率对比

双侧组中，优 11 例（36.66%）、良 17 例（56.66%）、差 2 例(6.66%)，优良率为 93.33%（28/30）；单侧组中，优 5 例（16.66%）、良 14 例（46.66%）、差 11 例（36.66%），优良率为63.33%（19/30）。 与单侧组相比，双侧组优良率更高，差异有统计学意义（χ2=7.954，P＜0.05）。

3 讨论

胫骨骨折多于摔伤、高空坠落、车祸后发生，通常并发骨干分离、韧带损伤、双踝骨折、半月板损伤、关节面塌陷等[5]。 由于胫骨周围组织薄弱，创伤后骨折块多，易造成骨折移位、关节不稳。在治疗过程中，需注意减少创伤、 维持骨折部位的血运， 行解剖复位，恢复骨折部位稳定，尽量避免骨膜、骨板间的摩擦[6]。 但由于胫骨解剖位置的复杂性，为该部位骨折的治疗增加难度。 如果治疗不当，会发生骨不连、关节面欠平整、关节力线不正等情况。 临床中，手术时间、方式的选择对手术效果有影响，手术方式复杂多样，还需考虑患者身体情况、软组织损伤、骨折位置等综合评估[7]。 术中注意及时处理软组织损伤，避免局部缺血坏死、切口感染、固定物外露、切口愈合欠佳等。单侧切口的手术方式有良好的手术视野，对于软组织剥离较多，手术创伤大，并发症多，如钢板脱出、缺血坏死、组织感染等，并且对于关节面破坏严重的情况无法提供有效的复位和支撑， 影响功能康复，降低患者生存质量[8]。研究表明，手术入路方式的确定需结合具体的骨折特点综合考虑[9]。对于关节面无塌陷、 内踝明显移位或者手术耐受性差的患者，前外侧入路的方式能够取得良好效果，但是对手术视野的暴露欠佳，增加手术操作难度，提高感染风险[10]。双入路的手术方式弥补单入路切口的缺陷，避免过度暴露膝关节，促进骨膜生长，对内外侧平台骨折进行准确复位，同时填补缺损，减少膝内翻畸形、僵硬的发生，并发症少，促进早期功能锻炼，术后恢复好， 双钢板固定的方式对于稳定性的提高有明显优势[11]。 骨折固定术后，患者处于骨折康复阶段，若未出现明显渗血， 应鼓励患者开始膝关节非负重康复训练，由易到难，逐步增加关节活动度，减少退行性关节炎、关节僵硬等[12]。

与单侧组相比， 双侧组的住院时间缩短 （P＜0.05），表明双切口双钢板固定对于患者术后的改善作用明显。既往研究显示，采用双入路的方式可以改善肢体功能，促进恢复[13]。 该研究中，双侧组患者骨折愈合及全负重时间缩短（P＜0.05），双切口双钢板固定稳定性更强，在一定程度减少骨折再移位，利于维持正常力线，促进功能恢复，与既往研究结果一致[14]。单侧组关节功能欠佳，可能与其并发症相关，感染、钢板松动等影响术后恢复。 两组关节活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结果显示，双侧组并发症总发生率（3.33%）低于单侧组（46.66%）（P＜0.05），单侧组并发症多，术后关节活动减少，关节僵直、退行性关节炎发生增多。 双侧组优良率为93.33%（28/30），单侧组优良率为 63.33%（19/30），双侧组优良率更高（χ2=7.954，P＜0.05），与孙忠武[15]报道的 95%的优良率基本一致。双侧组患者行双钢板固定，关节稳定性更高，早期下床活动配合关节康复训练，可缩短愈合时间，促进功能恢复，减少关节僵硬等[16]。

综上所述， 双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折，并发症少，利于骨折恢复。