廖小桦

防城港市第一人民医院，广西防城港 538021

急性肾功能衰竭（ARF）是临床综合征，因各种病因引起肾功能快速减退所致， 表现为肾小球滤过率下降，同时伴氮质废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重者出现各系统并发症[1]。血液透析（HD）是治疗ARF 的重要手段，其凭借溶质弥散原理，能够清除小分子水溶性毒物，减轻炎症反应及肾脏损伤，且兼具安全、操作简单等应用优势，所以得到临床推广，不过该法无法有效清除大分子毒物[2]。 相关报道指出，血液灌流（HP）能够吸附大分子毒物，清除炎性介质， 单纯HP 无法纠正酸碱平衡、 水电解质平衡，而HD 则能弥补上述不足之处，故HD+HP 具有协同作用，更有助于缓解ARF 患者病情[3]。 基于此，该文以 2018 年1 月—2021 年8 月该院接诊的68 例ARF 患者为例， 就 HD+HP 对 ARF 患者的疗效及价值展开分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选择该院接诊的68 例ARF 患者， 随机分为：观察组（纳入 34 例）、对照组（纳入 34 例）。 对照组 ：男/女 为 20 例 （58.82%）/14 例 （41.18%）；年 龄54～77 岁， 平均 （64.5±4.6） 岁； 高血压肾病 6 例（17.65%）、梗阻性肾病 1 例（2.94%）、糖尿病肾病 9例（26.47%）、慢性肾小球肾炎 14 例（41.18%）、急性中毒 4 例（11.76%）。观察组：男/女为 18 例（52.94%）/16 例（47.06%）；年龄 52～78 岁，平均（64.0±5.0）岁；高血压肾病 5 例 （14.71%）、 梗阻性肾病 2 例（5.88%）、糖尿病肾病 8 例（23.53%）、慢性肾小球肾炎 16 例（47.06%）、急性中毒 3 例（8.82%）。 两组基本病例资料（原发病类型等）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），且该研究经医院伦理委员会批准。 纳入标准：①符合HD、HP 指征；②意识清晰；③基本资料齐全；④知情同意，自愿参加。排除标准：①近3 个月行手术治疗者；②治疗方法不耐受者；③精神障碍性疾病者； ④严重感染性疾病者； ⑤心脑血管疾病者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦中途退出者；⑧入组前行糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗者；⑨依从性较差者。

1.2 方法

全部入组者接受调节钙磷代谢紊乱、 降压等治疗，同时予对照组行HD：检查中心静脉导管是否感染、内瘘是否通畅，做好准备事宜，再采用德国贝朗透析机进行HD 治疗，透析液流量500 mL/min，血流量 200～300 mL/min，透析液钙浓度 1.5mmol/L，同时以低分子肝素钠注射液抗凝，2500-5000AXaIU，4 h/次，3 次/周。 予观察组行 HD+HP： 首先以 500 mL 的0.9%氯化钠溶液（含有肝素）预冲，速度＜50 mL/min，排出管路、血液灌流器、血液透析机中空气，行HD（同对照组）。先透析2 h 后于透析机前安装健帆H130血液灌流器，持续灌流2 h，HP 每2 周进行1 次。

1.3 观察指标

将肾功能指标、炎症因子水平、治疗相关参数、不良反应情况、并发症发生率、临床有效率作为观察指标。 （1）肾功能指标：采集血液样本，以 FH400 型全自动生化分析仪测定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）[4]；（2）炎症因子水平：采集血液样本，以全自动血液生化分析仪测定超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）[5]；（3）治疗相关参数：评价肾功能恢复时间、平均透析次数、住院时间、脱离透析时间[6]；（4）不良反应发生情况：记录不良反应类型（低血压、瘙痒、低血糖、代谢紊乱）；（5）并发症发生率：包括心力衰竭、高血钾症、消化道出血、胸腔积液；（6）临床有效率：①无效：症状及肾功能未见好转；②有效：症状及肾功能有所改善；③显效：症状消失或显著改善，肾功能正常，计算总有效率=有效率+显效率[7]。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据， 计量资料符合正态分布，以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾功能指标对比

治疗前，组间 Ccr、Scr、BUN 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组 Ccr、Scr、BUN 更佳，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者肾功能指标对比（）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients ()

表1 两组患者肾功能指标对比（）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients ()

组别 时间 Ccr（mL/min） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）对照组（n=34）观察组（n=34）治疗前治疗后治疗前治疗后t 组间治疗前/后值P 组间治疗前/后值28.60±3.11 35.31±3.09 28.62±3.13 40.19±3.05 0.026/6.554 0.979/＜0.001 436.86±31.66 185.34±22.67 437.54±32.06 148.32±20.58 0.088/7.050 0.930/＜0.001 13.77±1.09 10.63±1.15 13.89±1.12 7.18±1.06 0.448/12.862 0.656/＜0.001

2.2 两组炎症因子水平对比

治疗前， 组间 hs-CRP、TNF-α、IL-1β 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组hs-CRP、TNF-α、IL-1β 更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎症因子水平对比（）Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups of patients ()

表2 两组患者炎症因子水平对比（）Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups of patients ()

组别 时间 hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-1β（pg/mL）对照组（n=34）观察组（n=34）治疗前治疗后治疗前治疗后t 组间治疗前/后值P 组间治疗前/后值6.90±1.01 4.35±0.98 6.87±1.03 3.11±0.85 0.122/5.574 0.904/＜0.001 53.86±5.11 36.27±3.68 53.25±5.31 29.98±2.26 0.483/8.493 0.631/＜0.001 15.55±2.16 13.89±1.25 15.49±2.23 10.27±1.19 0.113/12.231 0.911/＜0.001

2.3 两组治疗相关参数对比

较之对照组，观察组治疗相关参数（肾功能恢复时间、平均透析次数、住院时间、脱离透析时间）更佳，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者治疗相关参数对比（）Table 3 Comparison of treatment-related parameters of patients between two groups of patients （）

表3 两组患者治疗相关参数对比（）Table 3 Comparison of treatment-related parameters of patients between two groups of patients （）

组别 肾功能恢复时(d)平均透析次数(次)住院时间(d)脱离透析时间(d)对照组(n=34)观察组(n=34)t 值P 值22.08±2.44 18.43±2.37 6.257＜0.001 10.16±1.15 5.34±1.19 16.983＜0.001 25.87±2.54 20.62±1.98 9.505＜0.001 37.56±3.72 23.15±2.66 18.373＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况对比

在不良反应情况方面，观察组（14.71%）与对照组（17.65%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况对比[n(%)]Table 4 Comparison of the occurrence of adverse reactions between two groups of patients [n(%)]

2.5 两组并发症发生率对比

在并发症发生率方面，观察组（14.71%）低于对照组（44.12%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率对比[n(%)]Table 5 Comparison of complication rates between two groups of patients [n(%)]

2.6 两组临床有效率对比

在临床有效率方面，观察组（94.12%）高于对照组（70.59%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 6。

表6 两组患者临床有效率对比[n(%)]Table 6 Comparison of clinical effective rates between two groups of patients [n(%)]

3 讨论

ARF 是常见临床综合征，以肾小管坏死为主要病理改变[8]，伴有氮质血症、酸碱平衡紊乱等症状，病情进展迅速且致病原因复杂， 加之往往合并多种并发症，故致死率较高[9]。相关报道指出，多种因素均能引起ARF，如体液丢失、肾内血流动力学改变、动脉血容量减少、 肾脏血管收缩等， 造成血液中毒素沉积， 进而干扰酶代谢及调节因子， 导致机体功能紊乱，所以提高血液中分子毒素清除率对于改善ARF患者预后至关重要[10-11]。 HD 是治疗ARF 的常用手段，但是相关报道指出该法无法清除炎性介质、大分子物质，容易诱发多种不良反应[12]。 而HP 通过借助灌流仪将血液引流至体外循环，吸附强度更高，更有助于净化血液。

该次研究表明，HD+HP 对ARF 患者有较好效果。 ①ARF 病因多样，发病急骤，往往伴有多脏器功能受累情况，且患者肾功能会在较短时间内受损，降低肾脏氮质代谢产物排泄能力， 以及维持水电解质平衡功能，近年来，尽管临床已经在治疗ARF 方面取得进步，但是ARF 病死率仍居高不下，尤其是老年群体作为此病好发群体[13]。 由于多数老年患者通常合并多种疾病，肾脏功能不佳，一旦出现ARF 后，治疗难度较大。 该次研究主要对入组者行HD+HP，其中HD 是重要的血液净化技术，该法通过扩散、对流等，能够将多余电解质、有害物质、代谢物等移除体内，有助于净化血液，纠正水电解质平衡，改善患者肾功能，缓解临床症状。HP 属于血液净化技术，凭借吸附作用可以清除毒物，净化血液，但不能调节水分， 亦不能清除水溶性小分子、 调节酸碱电解质平衡，故 HP 通常不单独使用。 HP 与 HD 联用时，二者具有协同作用，能够互相弥补不足之处，尽快减轻肾损伤及临床症状。该研究结果显示，观察组肾功能指标、治疗相关参数、临床有效率更佳（P＜0.05），与刘芳[14]学者的结果报道一致，其亦认为与单用HD 相较而言，HD+HP 在改善肾功能、 缩短恢复时间方面具有优势。 该研究中单用HD 时总有效率仅为70.59%，而HD+HP 的总有效率达到94.12%，联合用药效果优于 HD 单用效果（P＜0.05）。 ②炎症反应与ARF 发生及进展密切相关，ARF 患者因肾功能降低，容易引起水电解质代谢紊乱，从而蓄积大量氮质代谢产物，破坏内环境平衡，影响核转录因子等信号转导，进而大量释放炎症介质。该次研究监测两组炎症因子水平（hs-CRP、TNF-α、IL-1β），其中 hs-CRP能够刺激上皮细胞及肝脏， 属于炎症淋巴细胞的结合产物， 其水平提升时表明炎症反应程度较重；TNF-α 主要产生自单核及巨噬细胞，通过激活继发性炎症因子，可以加重机体炎症反应，提升血管通透性，促进炎症反应发展；IL-1β 主要在肾小球处于病理状态时释放， 经由自分泌与旁分泌可以扩大炎症作用。研究结果显示，观察组 hs-CRP、TNF-α、IL-1β更低（P＜0.05），与刘玉翠等[15]学者的报道一致。 主要是因为HD 能够清除小分子物质， 而HP 采用中性合成树脂，吸附容量巨大，可以凭借物理吸附及疏水基团清除内源性、外源性的毒物，二者联用能够增强促炎因子清除能力，降低炎症因子水平。③研究结果还显示，观察组不良反应发生率（14.71%）与对照组（17.65%）相近（P＞0.05），与胡厚如[16]学者的报道一致，提示加用HP 后不会提升不良反应发生风险，具有一定的安全性，不过该研究所选病例偏少，可能会影响统计学结果， 故今后尚需大样本随机对照研究进一步证实其安全性。④该研究显示，观察组并发症发生率（14.71%）低于对照组（44.12%）（P＜0.05），可能与联合HD、HP 时疗效增强， 能够尽快控制病情进展有关。

综上所述，由于HD+HP 能够有效治疗ARF，且能减轻炎症反应及肾损伤，加之不良反应少、并发症少，具有推广价值。