冯志宏 刘欢 谢瑞 王婉蓉 宇豪 冯晓珂 赵铱民

1. 710032 西安， 军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心,陕西省口腔医学重点实验室,第四军医大学口腔医院修复科; 2. 第三军医大学新桥医院

颌面部暴露于外界，是构成人正常面部外形和容貌特征的最重要部分，此外颌面部器官还具有极其重要的美观及生理功能：咀嚼功能、语言功能、吞咽功能、吮吸及呼吸等功能，颌面部缺损给患者带来的影响远较一般牙列缺损和牙列缺失大，不仅造成生理功能的缺陷甚至丧失，而且因容貌的损坏给患者造成严重的心理损伤，甚至使其丧失生活信心。因此，颌面缺损患者对修复的要求也更为迫切，修复难度、诊疗复杂程度也较常规义齿修复更大[1]。

目前，针对颌面缺损患者，国内的颌面外科医师与赝复医师，甚至包括放疗、心理等医师还未建立完善的术前综合会诊体系。多数诊疗机构仍然是颌面外科与赝复诊室独立运行，部分医院只有颌面外科，未设立赝复诊室。因此经常会出现，颌面外科医师只关注肿瘤切除或外伤治疗，对手术导致的不利于赝复体修复的因素并未给予充分客观的认知。导致术后赝复体修复时，遇到很多难以解决的问题，赝复体修复效果较差，严重影响了患者的生活及生存质量，降低了患者对治疗的满意度。本文主要针对四类术后需要赝复体修复的患者，在外科手术时应考虑的有关问题加以讲解。希望能进一步促进赝复医师与外科医师的紧密合作。在切除肿瘤、救治外伤，挽救患者生命的同时，尽可能的提高其后期的赝复治疗效果，从而提高其生存和生活质量。

1 口底、舌、下颌牙龈部手术导致舌黏连、舌体积不足、舌运动范围受限

当涉及口底、舌、下颌牙龈部手术导致舌黏连、舌体积不足、舌运动范围受限时(图 1)，会出现语音模糊不清、不能将食物推送并维持在上下颌牙列之间而导致咀嚼效率受到严重影响、吞咽也会变得比较困难等不良现象[2-4]。

A: 舌右半侧部分切除，肌皮瓣移植，该侧口底消失，牙槽嵴亦被部分覆盖； B: 受移植肌皮瓣牵拉，伸舌时，舌尖右侧偏斜，且不能上抬与上腭接触； C: 舌底前部植皮，导致前牙区口底消失，舌上抬、前伸受限

针对这类患者，即使赝复体或义齿制作良好，甚至进行种植支持式固定义齿修复。因为舌运动受限，且缺少了舌对食物的搅拌、控制，患者仍不能正常说话、进食。同时，如下颌余留牙较少，甚至为无牙颌者，常规卡环(无牙颌者无卡环)固位的赝复体修复后，因无口底，修复体舌侧基板无法伸展至口底起到固位与稳定作用。所以，当患者说话、咀嚼、吞咽等功能运动时，舌体的运动牵拉移植的肌皮瓣将修复体向上推起，导致赝复体固位和稳定较差(图 2)，患者满意度大大降低。必要时可以制作腭上举赝复体，其上腭部向下凸出，与术后舌能够抬到的位置和形态相匹配。接诊该类患者时，医师务必向患者及家属解释清楚以下三点：(1)赝复体或常规义齿固位和稳定较差；(2)即使赝复体或义齿制作良好，其咀嚼、吞咽功能仍不能恢复正常；(3)发音障碍。以免引起不必要的误会。

外科治疗建议:涉及口底、舌、下颌牙龈部手术可能会导致舌黏连、舌体积不足、舌运动范围受限病例，为尽可能防止或减轻上述现象的出现。一是术前制作牙槽嵴护板，基托根据原口底、前庭沟底适宜伸展，术后及时戴入，依靠余留牙， 甚至缝在术区周围粘骨膜上， 依靠基托压力维持植皮后口底或/和前庭沟深度，为后期义齿基托伸展创造空间， 增加义齿固位与稳定效果；二是术后及时进行口底或/和前庭沟成型手术，同期进行松解手术，尽可能恢复舌的运动范围。

A: 上颌义齿及下颌赝复体制作良好，但患者自述咀嚼、吞咽功能仍受到影响； B: 在手术侧，由于肌皮瓣的占位，赝复体舌侧基托无法向口底伸展，导致该侧特别容易出现翘起的不稳定现象

2 下颌节段性截骨或即刻骨移植、钛网、钛板重建，未提前制作翼状导板，导致下颌偏斜

两侧下颌骨通过颏正中联合形成一个完整的整体，借助双侧髁状突与颞下颌关节凹形成联动关节从而行使协调的功能运动。一旦下颌骨出现节段缺损，其完整性破坏，余留部分则会出现自主运动，无法再进行协调的功能活动[1,5]。同时由于下颌舌骨肌以及口底肌群的牵拉，余留下颌骨会迅速向缺损侧偏斜，致使上下颌牙列无法正常咬合(图 3)。更为严重的是一旦偏斜，很难将其纠正回初始位置。即使预计后期行骨移植重建、或钛支架+骨移植重建等外科方法重建下颌骨连续性，一旦偏斜，肌群出现萎缩，将很难将其恢复至初始位置。所以针对预计下颌骨会出现节段缺损病例，余留下颌骨初始位置的保持是至关重要的。此时需术前制作翼状导板，术后即刻戴入来保持下颌骨初始位置(图 4)。

A: 左侧下颌骨体缺损，余留右侧下颌骨向左下方偏斜，上下牙列不能形成紧密广泛接触； B: 切口疤痕牵拉加重了余留下颌骨段的偏斜移位，且难以纠正

A: 右侧下颌骨体缺损，戴入翼状导板(白色箭头所示)； B: 随着下颌闭合，翼状导板的翼板紧贴左侧下颌牙列舌面向口底滑动，翼板即将余留左侧下颌骨推回初始位置； C: 依靠翼状导板的纠正，余留下颌骨保持在初始位置，上下颌牙列紧密广泛接触

外科治疗建议:针对术后下颌骨连续性缺失患者，即使预计进行术中同期植骨、或钛支架+骨移植重建下颌骨连续性，仍需术前制作翼状导板。一是因为，术中方案可能会有改变。预计实施的下颌骨重建有可能不能执行，如术后再行取模制作翼状导板，则余留下颌骨经过几天的偏斜将很难再纠正回原位。如术前制作了翼状导板，可即刻戴入；二是即使进行了植骨、 或钛支架+植骨重建下颌骨， 翼状导板的戴入将大大减轻所移植骨块或钛支架的受力，增加了移植骨块或钛支架稳定性、减小了其微动程度，减小了移植骨块松动、钛板支架松动断裂的几率，有利于移植骨与余留颌骨形成良好的骨结合[6-7]。

另外下颌骨节段缺损联合面颊、颈部植皮患者，由于移植皮瓣和/或手术疤痕的牵拉，会进一步加重余留下颌骨段的偏斜，且手术疤痕和/或移植皮瓣的弹性较小，牵拉力量较大，余留下颌骨段纠正回初始位置的难度更大，纠正过程中患者痛苦也较大(图 3)。所以务必术前制作翼状导板，术后即刻戴入，将余留下颌骨段始终保持在原位。

3 下颌骨囊肿刮治等开窗口太小，致使阻塞器不能伸入开窗口

目前，下颌骨局部开窗刮治仍是下颌骨囊肿、造釉细胞瘤等疾病的主要治疗手段。术后该区域形成一口小底大的“水坛”样空腔(图 5)。在愈合期间，需要开窗口一直处于开放状态，保持引流通畅。同时需避免大量食物残渣等进入空腔并滞留。所以需要制作阻塞器，多称为为囊肿阻塞器或囊肿塞[8-9]。伸入到开窗口内约10 mm左右(图 5)。主要起到两方面作用，一是支撑开窗口，保持其开放状态，便于引流。使牙槽骨自空腔底及侧壁向上、向中心缓慢生长愈合，最终空腔全部由新生骨充填，开窗口由粘膜组织覆盖封闭。如没有阻塞器支撑，开窗口的软组织将很快闭合，手术刮治形成的空腔即成为一死腔，易导致感染；二是依靠阻塞器，阻挡较多的食物残渣进入空腔内。但不代表完全能够阻挡食物残渣进入，所以仍需进食后，及时加压冲洗缺损腔，保持清洁。

图 5 囊肿、造釉细胞瘤刮治后形成口小底大的“水坛”样空腔

但临床接诊中，经常会遇到开窗口较小的情况，软组织的弹性挤压经常就把开窗口闭合了，导致印模制取时印模材无法进入到开窗口内，无法制取到开窗口印模。在模型上就无法看到开窗口，技师也就无法制作伸入到开窗口内的阻塞器。

外科治疗建议:根据手术治疗需要，在满足手术刮治的前提下，保留足够的开窗口。一般情况下，软组织开窗口应在8～10 mm2以上为宜(图 6)， 才能制取清晰的印模并灌注出可明确开窗口范围的工作模型(图 7)。技师才能制作出能伸入到开窗口内的阻塞器。阻塞器戴入后，才能伸入到开窗口内，确实起到支撑开窗口、阻挡较多食物进入缺损腔的作用。另一需要注意的是，青少年患者牙齿萌出不足，无倒凹结构，不能制作卡环固位的囊肿塞。此时，建议采用定期更换碘仿纱条的办法填塞缺损腔。

A: 位于颊侧前庭沟的开窗口清晰可见，黄线圈出部分； B： 将颊侧阻塞器戴入后，开窗口完全被封闭,并起到良好的支撑作用

A: 制取开窗口的印模，如黄色线圈出的部分； B: 灌注模型后，黄线圈出部分显示开窗口; C: 根据模型上开窗口制作阻塞器

4 下颌植骨后种植，植骨及植体位置偏斜，后期修复效果欠佳

随着颌面外科技术的快速发展， 辅以显微外科的广泛应用，下颌骨缺损后腓骨移植重建、 3D打印钛支架复合自体骨移植等重建方法应用也越来越多。该类患者的重建效果也得到了大大提升[10-12]。但在临床接诊过程中，经常会遇到不如意的病例。最主要的表现就是重建的下颌骨部分位置不够理想(图 8)：偏颊、偏舌、偏向上颌(严重者，当患者咬合时，上颌牙直接咬在重建的下颌骨上)、远离上颌(导致颌间距离过大)，第四种情况较为少见，前三种属于常见类型。

A: 右侧下颌骨已行骨移植重建，但所移植骨块中心(黄线)远位于上颌牙颊侧，且后端(黄色箭头所指)与上颌牙颌间距离很小，约3 mm； B: 通过颌位关系记录转移，固定在颌架上的研究模型可以看出，植骨中心(紫色标记线)远偏向上颌牙颊侧(黄色标记线)

随着种植技术的日趋成熟和广泛应用，骨移植同期种植技术进行下颌骨缺损重建也逐渐得到认可。同时在骨移植导板、种植导板的指引下，似乎植骨手术和种植手术均较自由手操作显得简单、精确。但事实并非完全如此(图 8)。这类患者种植体植入后，势必种植体也较上颌牙列偏向颊侧，即使进行种植支持式固定义齿修复，修复体存在颊舌向较长的悬臂，种植体将长期承受较大的侧向力，势必影响种植体的长期成功率。

外科治疗建议:针对需要进行下颌骨节段截除、同期或延期进行骨移植、钛支架复合自体骨移植重建患者，需要外科医师借助计算技术、导板甚至导航技术，进行精准的骨移植重建，务必术前与修复医师充分沟通，重视后期修复的需求，在不影响手术的前提下，将移植骨块或钛支架固定在理想的位置上，为后期进行符合生物学及生物力学的种植修复奠定基础。

如不能实现移植骨瓣、 种植体植入与后期义齿修复精准匹配，则建议先行自体骨移植，待其愈合后，根据修复引导种植理念，进行种植体植入。

同时，移植骨瓣覆盖软组织尽可能修薄，保留2～3 mm厚的软组织覆盖即可，否则种植体经较厚的软组织穿出，易出现种植体周围软组织炎症，如不能很好控制，则极易发展成种植体周围炎。

综上所述，本文主要围绕四类涉及下颌、舌及口底术后需要进行赝复体或常规义齿修复的病例，集中讨论了因前期手术治疗欠妥，或因术前与修复医师缺乏沟通，导致手术时重点考虑手术，缺乏全局观，未充分遵循修复(重建)指引手术(种植)的理念，未将术后修复方案与手术治疗进行统一协调规划，导致术后修复时遇到种种困难，致使修复不能顺利进行或获得应有的良好效果。由于赝复医师缺乏，或医院相关机构设置不足，这种现象在我国广大基层单位仍处于普遍现象。

所以，针对目前颌面组织缺损修复和畸形重建过程应用技术不规范、重建设计理念不合理等缺点，各院校及三甲医疗机构有责任有义务在颌面缺损畸形的诊疗中，加大新技术的应用，如数字化形态辅助设计、数字化手术设计，模拟加工技术，数字化手术导航、颌面赝复技术等，尝试建立颌面部缺损及畸形的大规模流行病调查数据库，建立颌面部组织缺损、畸形的数字化手术设计与模拟的技术指南与规范，为广大基层相关医疗机构提供此类患者的诊疗指南，从手术阶段即综合考虑后期修复需求，为后期修复奠定基础。力争实现提高外形与功能的和谐性、精确性，并提出一系列技术方法、原则与规范，推广应用，为提升该类患者的综合诊疗水平，提高其生存生活治疗提供理论和临床依据。