张 旭，南京柱

(1.锦州医科大学研究生学院，辽宁 锦州 121000；2.解放军总医院第一医学中心，北京 100853)

脑梗死是脑卒中里最常见的一种，是由脑血液供应障碍引起的脑部病变，临床症状复杂，轻者可以完全没有症状，或者仅有头痛、不适等较轻微表现，因此，通过临床表现难以发现早期轻型患者，容易造成漏诊，而重者可导致患者急性昏迷、死亡，严重危害了人们的身心健康.近年来，脑梗死在全球的发病率逐年上升，且趋于年轻化，其中急性脑梗死占70%以上[1].有研究[2]发现：高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平是引发动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因素；超敏C反应蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)是一种敏感性较高的急性时相反应蛋白，它能够直接参与动脉硬化的形成[3]；心脏型脂肪酸结合蛋白(heart type fatty acid binding protein，hFABP) 是富含在心脏、脑等组织中的一种新型小胞质蛋白，是反映脑损伤和心肌损伤的生化标志物[4].本研究主要探讨hFABP、hs-CRP及Hcy水平在脑梗死发生、发展中的作用，并为脑梗死的诊断及病情严重程度判断提供有效的实验室依据.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年7月—2019年7月解放军总医院住院的脑梗死患者102例(疾病组)，同时收集健康体检者99例(健康对照组)；根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]将患者分为急性组和慢性组，其中，急性组58例，慢性组44例.

1.2 排除标准

存在恶性肿瘤等其他较严重病变或者恶病质；存在除脑梗死外其他脑部病变；存在其他急性炎性病变；术后；临床资料不完善.

1.3 仪器与试剂

hs-CRP试剂盒(罗氏诊断产品(上海)有限公司)；hFABP 试剂盒(柏定生物工程(北京)有限公司)；Hcy试剂盒(北京九强生物技术有限公司)；检测仪器为罗氏(Roche) Cobas8000全自动生化免疫分析仪.

1.4 分 组

健康对照组中男58例，女41例，年龄为60～74岁，中位年龄66岁；疾病组男63例，女39例，年龄58～78岁，中位年龄67岁，两组年龄与性别比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 健康对照组与疾病组一般资料分析Tab.1 Analysis of healthy control group and disease group

2 研究方法

2.1 标本采集

空腹抽取5 mL静脉血于分离胶试管内，3 500 r/min离心7 min，分离血清，置于-70 ℃条件下待检.

2.2 检测方法

采用胶乳法测定hs-CRP，用酶法测定Hcy，用免疫比浊法测定hFABP.根据试剂盒说明书以及医院临床标本制定的正常参考范围，确定hs-CRP的正常参考范围为0～3 mg/L，Hcy的正常参考范围为0～20 μmol/L，hFABP的正常参考范围为0～5 mg/L.

2.3 统计学分析

应用SPSS 22.0对数据进行处理与统计学分析，数据统一采用中位数表示[50%(25%～75%)]，正态分布资料组间比采用t检验，非正态分布资料组间比较采用秩和检验，性别差异采用χ2检验；联合诊断采用二元logistic回归分析，诊断效能评价指标以ROC曲线表示，相关性分析采用Spearman相关性分析；以P<0.05为差异具有统计学意义.

3 结 果

3.1 疾病组与健康对照组Hcy、hs-CRP和hFABP水平

本研究结果显示：健康对照组、慢性组、急性组3组间血清Hcy、hs-CRP及hFABP水平差异均具有统计学意义(P<0.001)，且血清Hcy、hs-CRP及hFABP水平依次递增.健康对照组、慢性组、急性组3组间两两比较显示：慢性组与急性组的血清hFABP、hs-CRP水平均显著高于健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，慢性组与健康对照组Hcy比较差异无统计学意义(P>0.05).慢性组与急性组比较，急性组血清hs-CRP及hFABP水平显著高于慢性组，且差异具有统计学意义(P<0.01)，Hcy差异无统计学意义(P>0.05).见表2.

3.2 3种指标独立对脑梗死诊断的效能评价

ROC分析显示：Hcy、hs-CRP、hFABP单独诊断脑梗死的ROC曲线下面积AUC分别为0.650、0.779、0.829；Hcy的Cut-off值为10.5 μmol/L时，敏感度为0.549，特异度为0.758；hs-CRP的Cut-off值为1.96 mg/L时，敏感度为0.667，特异度为0.848；hFABP的Cut-off值为2.65 mg/L时，敏感度为0.863，特异度为0.646.见图1、表3.

图1 Hcy、hs-CRP、hFABP诊断脑梗死的ROC曲线Fig.1 ROC curve of Hcy，hs-CRP and hFABP in diagnosis of cerebral infarction

表2 疾病组与健康对照组Hcy、hs-CRP和hFABP水平Tab.2 Levels of Hcy，hs-CRP and hFABP between the disease group and the healthy control group

表3 3种指标对脑梗死诊断的效能评价Tab.3 Effects analysis of three indicators on the diagnosis of cerebral infarction

3.3 hFABP与hs-CRP联合诊断脑梗死

将 Hcy、hs-CRP及hFABP3个指标行Logistic回归分析，采用Forward：Conditional法进行变量筛选，经2步骤变量筛选hFABP与hs-CRP两个指标进入模型，并用计算产生的预测值进行ROC曲线分析.结果显示：hFABP与hs-CRP联合诊断脑梗死的ROC曲线下面积为0.889，敏感度为0.863，特异度为0.828，且联合诊断与单独诊断比较差异具有统计学意义(P<0.001).见表4～5、图2.

表4 脑梗死的多变量Logistic回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of cerebral infarction

表5 hFABP与hs-CRP联合诊断脑梗死的ROC曲线下面积及参数Tab.5 Area under ROC curve and parameters of hFABP and hs-CRP combined diagnosis of cerebral infarction

图2 hFABP与hs-CRP联合诊断脑梗死的ROC曲线Fig.2 ROC curve of hFABP and hs-CRP combined diagnosis of cerebral infarction

3.4 脑梗死患者血清hFABP与Hcy及hs-CRP的相关性分析

将hFABP与Hcy、hs-CRP行相关性分析，hFABP与hs-CRP呈正相关关系，相关系数r为0.278，P<0.001；hFABP与Hcy呈正相关关系，相关系数r为0.292，P<0.001.见图3.

图3 hFABP与Hcy、hs-CRP的相关性分析Fig.3 Correlation analysis of hFABP with Hcy and hs-CRP

4 讨 论

Hcy是一类由蛋氨酸代谢产生的含有巯基的氨基酸，在体内通过肝脏和肾脏代谢，用于心脑血管疾病的预测，临床研究[6-7]发现，在急性脑梗死患者血清中Hcy水平异常升高.hs-CRP是一种在炎症发生时大量产生的急性时相反应蛋白，敏感性强.hFABP是在心脏、脑等组织中富含的一种新型小胞质蛋白，主要参与脂肪酸运输，可以调节细胞内脂肪酸的浓度，使脂肪酸加速摄取，为其提供能量[8].

本研究首先比较了疾病组与健康对照组之间Hcy、hs-CRP和hFABP水平，通过慢性组与健康对照组、急性组与健康对照组以及急性组与慢性组分别两两比较后发现，在脑梗死患者急性发作时，Hcy、hs-CRP及hFABP 3种指标浓度最高，当进入慢性期时浓度相应降低，健康人群Hcy、hs-CRP及hFABP水平最低，并随着病情的严重程度呈依次递减.韩侨等[9]研究证实：Hcy水平在急性脑梗死组中增高明显，Hcy可以损伤血管内皮，致使动脉弹力层受到损害乃至变性[10].当血管与内皮损伤严重时，血压也会有不同程度的增高，而且有研究[11]证实高血压与Hcy水平呈正相关关系，且高血压和高Hcy水平是急性脑梗死的两大重要危险因素.丁俊丽等[12]研究发现：当这两者同时存在时，发生进行性脑卒中的概率将大大增加.而本研究结果也证实Hcy与疾病的严重程度呈正相关关系.hs-CRP的水平与炎症相关，当脑梗死急性发作时，势必会出现脑组织的损伤，损伤就会产生大量炎性因子，hs-CRP水平也会随之升高.而且本研究在最初就已经排除一些导致hs-CRP水平增高的其他疾病，如手术、感染性疾病等.也有研究[13-14]表明：hs-CRP能够直接参与动脉硬化的形成，与本研究结果相符.因此，结合表2中hs-CRP随病程急慢性程度的变化趋势，我们可以得出，在排除其他因素的干扰下，hs-CRP水平与脑梗死的急性程度存在一定的相关性，这也可以为脑梗死发生、发展提供更加直观的判断[15].表2中hFABP在急性组中水平表达最高，且差异较慢性组和正常组明显，并且随着病情程度加重，水平呈上升趋势.hFABP是一种较灵敏的反映心脑损伤的生化标志物，当疾病急发作时，其水平升高较快，而经过一段时间治疗后，又出现明显的下降趋势.虽然本研究中急性组hFABP水平与慢性组不存在统计学差异(P>0.05)，但急性组浓度较慢性组高，且随着病情程度的加重，hFABP水平也随之升高，分析原因可能与急慢性病情没有明确的界限有关，因此，本研究结论与上述也相符.且目前已有研究[16]证实血清中的hFABP浓度可以作为急性冠脉综合征早期心肌损伤的指标.还有研究[4，17]证实hFABP在心脏、肾脏、骨骼及脑中均有表达.有研究[18-19]显示：脑梗死的发生易伴随无症状的心肌缺血.心肌是hFABP表达最为丰富的部位，一旦产生相应的病变，hFABP水平将大幅度增高.因此，我们可以得出hFABP水平与脑梗死存在相关性，并且hFABP水平与其急性程度存在相关性.通过ROC曲线分析后发现：Hcy、hs-CRP、hFABP 3个指标对脑梗死的诊断均具有统计学意义，再次证明了这3个指标与脑梗死相关.将患者血清hFABP与Hcy、hs-CRP进行相关性分析后发现：hFABP与Hcy相关系数为0.292，hFABP与hs-CRP相关系数为0.278，说明hFABP与Hcy、hs-CRP具有一定的相关性，并且3个指标变化趋势一致，即在脑梗死的发生、发展过程中，3个指标呈共同上升下降的趋势，也更加证实了3个指标都与脑梗死存在关系，且随着脑梗死的急性程度不同3种指标水平也发生改变，在急性程度越高时，hFABP与Hcy、hs-CRP水平就越高.

通过Logistic回归分析，经变量筛选后，hFABP与hs-CRP两项指标进入回归模型.hFABP与hs-CRP联合诊断脑梗死的ROC曲线下面积为0.889，相比于两者单独的线下面积均有所提高，提示这两个指标联合检测脑梗死具有一定的辅助诊断意义.hs-CRP虽然具有很高的灵敏度，但特异度较差[20]，有研究[21]证明hFABP是心脑血管疾病中具有较高特异度的指标，两者联合检测更能提高检测效率.本研究下一步的工作是通过增加标本例数，统计更加详细的临床指标，再通过脑梗死患者血清hFABP、hs-CRP及Hcy水平进一步对模型加以验证，并对3个指标水平与脑梗死预后效果进行评估，以提升模型的可靠性.

综上所述，通过对血清中Hcy、hs-CRP以及hFABP含量分析，发现患有脑梗死的患者其水平均增高，且其水平与疾病急性程度呈正相关关系，联合检测hs-CRP以及hFABP结果更加具有诊断价值，因此，通过检测hFABP与Hcy、hs-CRP的水平可以对脑梗死的诊断、判断脑梗死的急慢性程度提供重要实验室依据.