梁维航，贾雪山

（1.郑州大学附属儿童医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000；2.河南省人民医院 公共事业发展部，河南 郑州 450000）

先天性心脏病是临床常见先天性畸形，手术是其主要治疗手段［1］。但手术创伤及术后留置导管会刺激患儿，从而引发强烈不适感及疼痛感［2］。开胸手术后疼痛感会诱发多种神经内分泌应激反应，可引起体温降低、血压升高、呼吸急促、脉搏加快，破坏内环境稳定，干扰机体功能，降低机体免疫力，继而增加并发症发生风险，影响病情恢复［3］。于患儿术后全麻苏醒期采取有效护理手段减轻患儿疼痛感，对改善患儿生命体征、降低并发症发生率、促进患儿病情恢复具有重要意义。急性疼痛服务模式（acute pain service，APS）常被应用于术后疼痛护理中，其以专科护理人员为基础，以专科医生、麻醉师为督导，通过一系列专业性疼痛护理措施，达到缓解术后疼痛的目的［4］。本研究选取82例先天性心脏病全麻苏醒期患儿，分析APS模式下护理干预策略的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料经郑州大学附属儿童医院医学伦理委员会审核批准，选取郑州大学附属儿童医院2020年3月至2021年9月治疗的82例先天性心脏病患儿，根据就诊序号采用电脑随机数表法分为研究组（41例）和常规组（41例）。两组均接受常规正中开胸修补术治疗。常规组男22例，女19例，年龄7个月～9岁，平均（4.27±1.15）岁；体质量指数21.1～28.2 kg·m－2，平均（24.7±0.9）kg·m－2；青紫型先天性心脏病17例，非青紫型先天性心脏病24例；术前呼吸频率17～37次·min－1，平均（28.16±3.61）次·min－1；术前心率104～145次·min－1，平均（127.53±3.68）次·min－1；术前动脉压7.5～11.9 kPa，平均（9.5±0.6）kPa。研究组男25例，女16例，年龄10个月～8岁，平均（4.56±1.42）岁；体质量指数22.5～28.7 kg·m－2，平均（25.1±1.1）kg·m－2；青紫型先天性心脏病15例，非青紫型先天性心脏病26例；术前呼吸频率19～34次·min－1，平均（27.53±3.15）次·min－1；术前心率106～141次·min－1，平均（126.87±3.15）次·min－1；术前动脉压7.9～12.1 kPa，平均（9.7±0.9）kPa。两组基线资料（性别、年龄、体质量指数、病情分布、术前呼吸频率、术前心率、术前动脉压）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①经检查确诊为先天性心脏病；②接受手术治疗；③年龄＜13岁；④患儿监护人签署知情同意书。（2）排除标准：①依从性差；②自身免疫性疾病；③肝、肾功能不全。

1.3 护理方法

1.3.1 常规组 术后接受常规护理：定期查房，了解患儿苏醒情况；生命体征监测，包括呼吸频率、体温、心率等。

1.3.2 研究组 在常规组基础上联合APS模式下的护理干预策略，具体干预方法如下。（1）组建APS模式护理小组。小组成员包括1名护士长、1名专科医生、1名麻醉医生、3名专科护士。由护士长及专科医生担任小组组长，对小组成员进行APS的概念、模式、先天性心脏病患儿术后常见问题等方面的培训，确保每名成员考核合格。（2）镇静约束。当患儿进入苏醒室后，安排1名专职护理人员进行看护，为避免因躁动出现坠床、外伤等情况出现，固定床栏并将推车刹轮锁定，以约束患者。及时检查其约束部位血液循环状况、皮肤温度，防止皮肤因受压出现损伤，若发现异常及时进行相应处理。（3）环境护理。先天性心脏病患儿对环境变化较为敏感，护理人员需将室内温湿度保持在恒温恒湿条件下，并尽量减少室内噪音，为患儿提供一个舒适、温暖的环境，以减轻环境变化对患儿的刺激。（4）体位及保温护理。为患儿调整合适体位，以避免牵拉切口增加疼痛及不适感。对患儿所用液体，提前采用输液加温仪加热至37℃左右。（5）安抚法。当患儿苏醒后，对于婴儿可借助橡胶奶头、摇晃、轻抚等方式进行安抚，对于年龄稍大的患儿可通过指导其深呼吸、播放其喜欢的动画片、讲故事等方式进行安抚，同时指导家长参与安抚过程。（6）药物止痛。根据患儿疼痛程度对其进行针对性护理服务。针对轻度疼痛患儿，通过调整体位、按摩、语言疏导等方式缓解疼痛；针对中度疼痛患儿，由专职护理人员及时向专科医生进行汇报，专科医生依据患儿病情开具口服镇痛药物，＜1岁患儿口服非类固醇抗炎药，＞1岁患儿口服非类固醇抗炎药及类鸦片剂；针对重度疼痛患儿，由专科医生、麻醉医生共同探讨疼痛处理方案，依据外科疼痛分级标准通过肌内或静脉注射镇痛药物进行止痛，并及时观察患儿情况，保证用药安全有效。

1.4 观察指标（1）记录两组术后即刻、术后10 min、术后20 min体温、呼吸频率、平均动脉压、心率。（2）于术后即刻、术后3 min、术后10 min以Ramsay镇静评分［5］评估两组镇静程度。Ramsay评分标准：6分为深睡状态，无法听从护理命令；5分为可以入睡，但反应迟钝；4分为睡眠，可以唤醒；3分为嗜睡，但可以配合护理工作；2分为安静，可以配合护理工作；1分为易烦躁。（3）于术后即刻、术后10 min、术后20 min以儿童疼痛行为评估量表（FLACC）［6］评估两组疼痛程度，其包括表情（face）、肢体动作（legs）、行为（activity）、哭闹（cry）、可安慰性（consolability）5部分，每项分值0～2分，满分0～10分，评分越低提示疼痛程度越轻。（4）统计两组呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间。（5）统计两组并发症情况，包括寒战、术后肺不张、躁动、苏醒延迟。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，并发症情况以例数和百分数（%）表示，行χ2检验，计量资料（呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间等）以均数±标准差（±s）表示，行t检验，多个时间点资料比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体温经重复测量方差分析，两组体温组间效应、时间效应、组间与时间的交互效应均有统计学意义（P＜0.05）。术后10、20 min患儿体温均较术后即刻升高，且研究组高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后即刻、术后10 min、术后20 min体温比较（±s，℃）

表1 两组术后即刻、术后10 min、术后20 min体温比较（±s，℃）

组别 例数体温术后即刻 术后10 min 术后20 min常规组41 35.69±0.14 36.17±0.14 36.34±0.11研究组41 35.73±0.15 36.58±0.12 36.83±0.15 F组间／P组间12.365／＜0.001 F时间／P时间 19.554／＜0.001 F交互／P交互15.246／＜0.001

2.2 Ramsay评分经重复测量方差分析，两组Ramsay评分组间效应、时间效应、组间与时间的交互效应均有统计学意义（P＜0.05）。术后3、10 min Ramsay评分均较术后即刻降低，且研究组Ramsay评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后即刻、术后3 min、术后10 min Ramsay评分比较（±s，分）

表2 两组术后即刻、术后3 min、术后10 min Ramsay评分比较（±s，分）

Ramsay组别 例数评分术后即刻 术后3 min 术后10 min常规组41 5.21±0.32 4.52±0.36 3.38±0.24研究组 41 5.16±0.24 3.57±0.16 2.27±0.13 F组间／P组间10.224／＜0.001 F时间／P时间 16.513／＜0.001 F交互／P交互11.287／＜0.001

2.3 FLACC 评分经重复测量方差分析，两组FLACC评分组间效应、时间效应、组间与时间的交互效应均有统计学意义（P＜0.05）。术后10、20 min FLACC评分均较术后即刻降低，且研究组FLACC评分低于常规组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后即刻、术后10 min、术后20 min FLACC评分比较（±s，分）

表3 两组术后即刻、术后10 min、术后20 min FLACC评分比较（±s，分）

注：FLACC为儿童疼痛行为评估量表。

FLACC组别 例数评分术后即刻 术后10 min 术后20 min常规组41 8.54±0.66 8.06±0.47 7.53±0.34研究组 41 8.42±0.57 7.26±0.39 6.27±0.25 F组间／P组间9.254／＜0.001 F时间／P时间 16.524／＜0.001 F交互／P交互12.597／＜0.001

2.4 呼吸频率、平均动脉压、心率经重复测量方差分析，两组呼吸频率、平均动脉压、心率组间效应、时间效应、组间与时间的交互效应均有统计学意义（P＜0.05）。术后10、20 min呼吸频率、平均动脉压、心率均较术后即刻降低，且与常规组比较，研究组呼吸频率、平均动脉压、心率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后即刻、术后10 min、术后20 min呼吸频率、平均动脉压、心率比较（±s）

表4 两组术后即刻、术后10 min、术后20 min呼吸频率、平均动脉压、心率比较（±s）

组别 例数 呼吸频率／（次·min－1）／kPa术后即刻 术后10 min 术后20 min平均动脉压心率／（次·min－1）20 min常规组 41 34.28±3.25 32.64±1.86 28.83±2.04 11.66±0.58 11.03±0.45 10.64±0.36 153.85±12.09 148.术后即刻 术后10 min 术后20 min 术后即刻 术后10 min 术后39±6.35 143.61±3.54研究组 41 35.14±3.64 30.52±1.41 25.62±1.47 11.57±0.26 10.12±0.34 9.13±0.17 156.62±13.47 142.85±5.64 138.64±2.27 F组间／P组间8.621／＜0.001 8.359／＜0.001 9.478／＜0.001 F时间／P时间 12.548／＜0.001 11.056／＜0.001 15.985／＜0.001 F交互／P交互9.342／＜0.001 8.943／＜0.001 12.692／＜0.001

2.5 病情相关指标研究组呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间比较（±s）

表5 两组呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间比较（±s）

组别 例数 呼吸机使用时间／h监护室滞留时间／d 住院时间／d 41 83.14±13.65 8.46±1.47 28.35±5.67研究组 41 53.71±11.97 6.21±1.03 23.14±3.52 t常规组10.380 8.027 4.999 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 并发症情况研究组在护理过程中出现术后肺不张1例，躁动1例，并发症总发生率为4.88%（2／41）；常规组在护理过程中出现寒战2例，术后肺不张2例，躁动3例，苏醒延迟2例，并发症总发生率为21.95%（9／41）。两组总并发症发生率比较，研究组低于常规组，差异有统计学意义（χ2＝5.145，P＝0.023）。

3 讨论

先天性心脏病手术治疗需于胸口正中做切口，并于患儿体内留置多根导管，患儿麻醉苏醒后，会感到强烈的疼痛，不仅会增加患儿恐惧感，而且对患儿切口愈合、生命体征稳定会造成不利影响［7－9］。常规护理主要通过监测生命体征等常规措施，保障患儿生命安全，对缓解患儿术后疼痛关注不足［10］。APS模式下的护理干预策略通过专科护理人员、专科医生、麻醉医生的协同配合，可极大降低患者术后疼痛感，加速病情恢复［11］。

唐雪鑫［12］在其研究中指出APS模式能维持胃癌手术患者生命体征正常，缩短苏醒延迟时间。本研究采用APS模式下的护理干预策略，结果显示研究组术后10、20 min体温、呼吸频率、平均动脉压、心率均优于常规组，呼吸机使用时间、监护室滞留时间、住院时间均短于常规组，并发症发生率低于常规组，与上述研究结果一致。本研究采用APS模式，于术前通过护士长及专科医生对护理人员进行先天性心脏病术后常见问题培训，可使得护理人员灵活应对术后各种突发情况，保障患儿术后基本生命体征稳定。同时配合环境恒温管控、液体加热等保温措施，可有效降低术后寒战、躁动等并发症情况，同时于舒适的环境中苏醒可促进患儿病情恢复。

陈昌艳等［13］在其研究中指出APS模式可有效缓解肺癌术后患者疼痛感。本研究采用APS模式下的护理干预策略，结果显示，术后3、10 min研究组Ramsay评分低于常规组，术后10、20 min FLACC评分低于常规组，与上述研究结果一致。本研究采取APS模式下的护理干预策略，通过于苏醒期、苏醒后采取专职护理人员看护、体位护理、安抚、药物止痛等措施，可为不同年龄、病情患儿提供针对性疼痛护理，从而有效减少患儿躁动情况，减轻患儿疼痛，促进病情恢复。本研究相对常规护理措施，通过护理人员、专科医生、麻醉医生协同配合，可极大提高护理专业度及护理效率，加速患儿康复。

综上所述，APS模式下的护理干预策略可促进先天性心脏病患儿全麻苏醒期中生命体征恢复，同时提升患者镇静程度，减轻术后疼痛感，减少并发症发生，促进病情恢复。