李智彬，郭志强，杨团营

（汝州市人民医院 骨科，河南 平顶山 467599）

复发性髌骨脱位（recurrent dislocation of patellar，RDP）多是由于膝盖存在先天性发育缺陷所致，多发生于年轻运动员及青少年群体，属临床常见病。外伤性RDP多是因外伤而未获得良好的治疗而引发的，对患者身体健康造成极大的负面影响［1］。临床上，针对RDP患者治疗方式较多，但尚无统一手术方式，改良上畸法与关节镜辅助下小切口内侧髌股韧带重建术（medial patellofemoral ligament，MPFL）均为常用术式，可有效缓解患者的临床症状［2］。但临床上关于应用上述哪种术式治疗效果更佳，相关报道较少，故具有一定研究价值［3］。基于此，本研究选取汝州市人民医院收治的创伤性RDP患者88例，旨在从创伤应激、膝关节功能等层面分析改良上畸法与关节镜辅助下小切口MPFL治疗创伤性RDP的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料经汝州市人民医院医学伦理会批准，选取2019年1月至2021年3月汝州市人民医院收治的88例创伤性RDP患者。根据采取的手术方案分成MPFL治疗组（44例）和常规治疗组（44例）。MPFL治疗组患者中男18例，女26例，年龄22～35岁，平均（28.49±2.36）岁；脱位部位为16例右侧，28例左侧；体 质 量 指 数（body mass index，BMI）18.8 ～27.5 kg·m－2，平均（23.06±1.42）kg kg·m－2；常规治疗组患者中男20例，女24例，年龄21～34岁，平均（27.58±2.33）岁；脱位部位为19例右侧，25例左侧；BMI 18.3～27.2 kg·m－2，平均（22.81±1.40）kg·m－2。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准（1）纳入标准：①经关节镜、X线、磁共振成像、CT等检查确诊为创伤性RDP；②生命体征稳定；③有完备的临床病历资料；④同意本研究中使用的手术治疗方案，并签署书面知情同意书。（2）排除标准：①痛风性关节炎者；②膝关节侧副韧带损伤者；③依从性差者；④严重的器质性病变者；⑤严重的自身免疫性疾病者；⑥有精神疾病、认知功能不全，或沟通障碍者；⑦有膝关节手术史者；⑧下肢骨性力线异常者；⑨凝血功能不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗组 接受改良上畸法治疗。患者取仰卧位，于髌骨内侧做个切口，并切开髌骨内侧支持带，于髌骨内侧肌腱及支持带移行位置进行游离，对游离的髌骨内侧肌腱实施固定术，最后关闭切口。

1.3.2 MPFL治疗组 接受关节镜辅助下小切口MPFL治疗。首先行关节内探查，于患侧膝关节处取斜形切口，关节镜辅助下对增生的滑膜组织、半月板、关节软骨损伤组织等进行常规处理，取同种异体肌腱，中点对折，于鹅足处剪断，朝外牵拉移植肌腱，待运动轨迹复常，以可吸收挤压螺钉实施固定，最后关闭切口。两组术后均佩戴支固定3周，依照患者的恢复情况，术后第2天开始推髌骨、支腿抬高，练习踝泵、股四头肌等长收缩；术后第4周，待患肢屈膝达90°时，让患者进行拄拐不负重练习；术后第6周，练习部分负重、自主活动；术后3个月指导患者进行常规锻炼。

1.4 观察指标（1）两组患者术前、术后1个月、术后3个月的膝关节活动度，Q角变化。（2）两组患者术前、术后1个月、术后3个月的膝关节功能恢复情况。以Lysholm膝关节评分量表［4］进行评估，共100分，分值越低，表明患者的膝关节功能恢复越差。（3）两组患者的术前、术后1个月、术后3个月髌股关节不稳症状恢复情况。以髌骨Kujala评分标准［5］进行评估，共115分，分值越高，表明患者的不稳症状改善恢复越优。（4）两组患者术前、术后6 h应激指标［主要包括促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，Cor）］水平。取患者晨起空腹静脉血约3 mL，室温凝固，3 000 r·min－1转速离心10 min（离心半径10 cm），分离取上层血清，放射免疫法检测患者的血清ACTH水平，酶联免疫吸附法测定血清Cor水平。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0软件分析。计量资料（膝关节活动度、Q角变化、Lysholm膝关节评分、髌骨Kujala评分）以均数±标准差（±s）表示，行t检验，不同时间、组间、交互作用以重复测量方差分析；计数资料以例数和百分数（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节活动度和Q角变化组内对比，两组患者术后1个月、术后3个月膝关节活动度较术前均逐渐升高，Q角较术前均逐渐降低（P＜0.05）；组间对比，MPFL治疗组患者术后1个月、术后3个月膝关节活动度较常规治疗组增高，Q角较常规治疗组降低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组膝关节活动度、Q角变化对比（±s，°）

表1 两组膝关节活动度、Q角变化对比（±s，°）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；与同组术后1个月对比，b P＜0.05；与常规治疗组同时间点对比，c P＜0.05。

Q角组别 例数膝关节活动度术前 术后1个月 术后3个月个月常规治疗组 44 9.91±2.54 19.21±3.04a 23.82±3.62ab 29.74±2.43 22.85±1.73a 17.84±1.35术前 术后1个月 术后3 ab MPFL治疗组 44 10.34±2.52 22.48±3.69ac 29.47±4.35abc 30.23±2.36 17.52±1.35ac 13.58±0.72abc F组间／P组间11.354／＜0.001 22.085／＜0.001 F时间／P时间 41.832／＜0.001 36.367／＜0.001 F交互／P交互16.681／＜0.001 27.524／＜0.001

2.2 Lysholm评分组内对比，两组患者术后1个月、术后3个月Lysholm评分较术前均逐渐升高（P＜0.05）；组间对比，MPFL治疗组患者术后1个月、术后3个月Lysholm评分较常规治疗组升高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Lysholm评分比较（±s，分）

表2 两组Lysholm评分比较（±s，分）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；与同组术后1个月对比，b P＜0.05；与常规治疗组同时间点对比，c P＜0.05。

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月常规治疗组 44 64.93±3.77 72.42±3.94a 82.57±4.03 ab MPFL治疗组 44 63.78±3.81 88.37±4.11ac 91.24±4.25abc F组间／P组间19.383／＜0.001 F时间／P时间 56.544／＜0.001 F交互／P交互37.520／＜0.001

2.3 Kujala评分组内对比，两组患者术后1个月、术后3个月Kujala评分较术前均逐渐升高（P＜0.05）；组间对比，MPFL治疗组术后1个月、3个月Kujala评分较常规治疗组升高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组Kujala评分对比（±s，分）

表3 两组Kujala评分对比（±s，分）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；与同组术后1个月对比，b P＜0.05；与常规治疗组同时间点对比，c P＜0.05。

个月常规治疗组 44 58.74±3.86 75.24±4.54a 86.19±4.78组别 例数 术前 术后1个月 术后3 ab MPFL治疗组 44 57.32±3.94 86.15±4.70ac 92.08±5.07abc F组间／P组间26.397／＜0.001 F时间／P时间 98.521／＜0.001 F交互／P交互37.826／＜0.001

2.4 血清ACTH、Cor水平两组患者术后6 h的血清ACTH、Cor水平较术前升高（P＜0.05）；术后6 h，MPFL治疗组患者的ACTH、Cor水平较常规治疗组降低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清ACTH、Cor水平比较（±s）

表4 两组血清ACTH、Cor水平比较（±s）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；ACTH为促肾上腺皮质激素；Cor为皮质醇。

组别 例数 ACTH／（ng·L－1）Cor／（μg·L－1）6 h常规治疗组 44 90.37±9.08 140.83±16.91a 140.64±6.76 224.31±12.60术前 术后6 h 术前 术后a MPFL治疗组 44 93.25±9.19 122.57±11.35a 142.78±6.83 171.22±8.57a t 1.479 5.947 1.477 23.110 P 0.143 ＜0.001 0.143 ＜0.001

3 讨论

髌骨、股骨髁发育不良等均可引发髌骨脱位，髌骨半脱位、倾斜，使髌股关节接触应力及接触面改变，日久必然造成关节面损伤、退变，故需尽早治疗［6－7］。

改良上畸法为临床针对创伤性RDP患者常用治疗术式，虽能有效缓解患者病情，但临床实际应用发现，重建后效果难以达到理想预期，易引发重复性髌骨脱落［8］。本研究将关节镜辅助下小切口MPFL应用于44例创伤性RDP患者的治疗当中，并与同期接受改良上畸法治疗的44例创伤性RDP患者进行对比探究。结果显示，MPFL治疗组患者术后1个月、术后3个月的膝关节活动度较常规治疗组升高，Q角较常规治疗组降低，Lysholm评分及Kujala评分均较常规治疗组升高。由此可见，与改良上畸法治疗创伤性RDP患者相比，应用关节镜辅助下小切口治疗MPFL在改善患者的膝关节功能、促进病情恢复方面更具优势。利用关节镜评估髌骨关节匹配程度，能精准定位标记点，直视损伤部位，进行针对性治疗，帮助患者将髌骨韧带调节至最适合张力，加快移植肌腱、腱骨愈合速度，完成解剖重建，促使Q角恢复至正常范围，复位脱位髌骨，增强髌骨稳定性，防止骸骨朝内、外侧移动，达到髌骨恢复最佳效果［9－10］。

手术所致创伤不仅包含皮肤创面，还包含对机体内环境稳态造成的应激刺激，致使局部反应、器官变化或全身反应，过度应激可致使机体生理储备下降、内环境破坏，从而引发内分泌、神经、循环等多个系统并发症发生，影响患者的预后［11－12］。血清Cor、ACTH水平为临床评估机体创伤应激常用的指标，其中前者可参与机体应激，为应激因子反应最为灵敏指标之一，后者属神经激素，能调控机体多种因子表达，致使肾上腺轴兴奋［13－14］。本研究数据中，两组术后6 h血清ACTH、Cor水平较术前升高；术后6 h，MPFL治疗组血清ACTH、Cor水平较常规治疗组降低。由此可见，与改良上畸法治疗创伤性RDP患者相比，应用关节镜辅助下小切口MPFL治疗创伤性RDP患者对机体产生的创伤更小，这对防止患者术后组织器官损伤、感染也具有重要的价值。

综上，与改良上畸法治疗创伤性RDP患者相比，应用关节镜辅助下小切口MPFL治疗创伤性RDP在改善患者的膝关节功能、促进病情恢复方面更具优势，且对机体产生的创伤更小。