张天民，张月兰，陈琼

（河南省人民医院，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003）

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%。该病具有发病率高、致死率高、致残率高和早期复发率高的四大主要特点［1－2］。因此，如何提高患者治疗依从性和降低致死率、致残率和复发率显得尤为重要。随着现代医学的不断发展，人们在慢性疾病诊疗过程中的健康保护意识、维权意识、参与社会意识以及对慢性疾病患者知情权的保护重视度逐步提高［3］，以“患者为中心”的医护患共同决策（shared decision－making，SDM）的概念应运而生。1982年，SDM的概念被首次界定为“医护人员要善于识别并满足患者需要，尊重其选择偏好，患者也要勇于清晰表达愿望，共同寻求治疗共识”［4］。在中国，该干预模式自从被提出已经被应用至多种临床疾病的探索研究中。本文通过探讨以“患者为中心”的医护患共同决策干预管理模式对治疗急性缺血性脑卒中患者服药依从性和生活质量的影响，旨在为医护患共同决策干预管理措施在急性缺血性脑卒中患者健康风险管理工作中的有效推广应用提供一定参考意见。

1 资料与方法

1.1 临床资料基于既往相关研究［5－6］，选取河南省人民医院2020年7月1日至2020年12月31日被首次诊断为急性缺血性脑卒中并住院治疗患者108例。要求年龄在18～75岁，以急性脑梗死作为第一诊断收住神经内科，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准［1］，研究对象的精神、意识状况、心智状态、感知能力、交流能力和语言表达能力都正常，并获得了所有研究对象的知情同意。排除标准：（1）接受溶栓或者介入手术；（2）合并恶性肿瘤或其他器官严重病变；（3）入因外伤性脑损伤所致偏瘫；（4）存在蛛网膜下腔出血或其他神经系统病变；（5）临床资料欠缺或患者及家属拒绝随访。将108例急性缺血性脑卒中患者采用简单随机化分组分为试验组与对照组，各54例。108例患者中男59例、女49例；年龄27～74岁，平均（51.43±7.68）岁；临床诊断病程1～12 d，平均（4.56±2.39）d；欧洲脑卒中评分38～70分，平均（51.93±8.46）分；受教育程度为初中及以下69例，高中29例，高中及以上10例；家庭地址为城镇51例，农村57例；家庭人均月收入为＜2 000元18例，2 000～3 000元35例，3 001～4 000元21例，4 001～5 000元9例，5 001～6 000元11例，6 001～7 000元9例，7 001～8 000元3例，＞8 000元2例。试验组与对照组患者年龄、病程、病情严重程度、性别、受教育程度、家庭人均月收入等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法对照组接受常规的急性缺血性脑卒中患者的入院治疗、护理与康复教育。试验组在患者的病情、诊断、用药、临床护理、健康教育等五部分，均采取了医护患共同决策干预措施，具体的实施办法如下。（1）成立医护患共同决策小组。病区护士长为小组组长，小组组员由4名医生和7名护士组成；其中副主任医师1名，主治医师3名，副主任护师1名，主管护师4名，护师2名；本科学历5名，硕士4名，博士2名。小组成立初期在组长的组织下每周一、三、五下午在医生办公室共同培训学习医护患共同决策的相关知识，通过文献查阅共同制定出干预措施的实施方案。（2）干预方案实施。①疾病与诊断：从患者入院起，主管医师要主动同患者和家属交流疾病，引导患者和家属认识急性缺血性脑卒中以及该病病因、危害，了解该病的早期表现、治疗时机和治疗方案，同时，主管医师、主管护士根据患者家庭经济情况以及患者本人意愿共同制定康复计划。②用药：急性缺血性脑卒中患者在院治疗期间和居家康复期间均需要按时按量地规律服药。患者在院治疗期间，医护人员要严格教育患者按要求口服药品，同时告知药品的不良反应和注意事项，不得随意减少药品用量或停用药物。制定《脑卒中患者口服药物服用计划表》，主班护士发药时将药物名称、药物作用机制、服用时间、用法用量等相关信息登记清楚后分发给患者，患者每次口服完药物后在登记表上做标记；同时口服药物服用计划表随着医生医嘱更改及时修改，并告知患者及家属。③临床护理：责任护士在进行临床护理操作前应耐心与患者及家属解释操作的目的及大致方法，在取得患者的同意和配合后方可操作。另外，在护理的过程中责任护士也要密切注意患者的心情变化，及时与患者沟通交流，引导患者对疾病的认识和理解，形成良好的护患伙伴关系，赢得患者及家属的信任。为病患建立社区支援，鼓励家属提供情感帮助。④康复教育：指导患者及其家属掌握该病的康复知识与自我锻炼方法，每天下午责任护士督促患者坚持锻炼20 min左右。出院时，告知患者出院饮食、日常起居注意事项，给予生活健康指导。由于急性缺血性脑卒中具有较高的复发率，教导患者及家属重视并坚持规律按时定量服药，勿私自降低药量、换药或停药，同时嘱托患者定期复诊，必要时及时调整患者康复方式及用药方案。

1.3 评价指标（1）服药依从性。以Morisky药物遵从性调查问卷［7］为调查工具，对两组患者出院前即刻、出院后1个月、出院后3个月的用药依从性开展调查与统计分析。出院前协助患者及家属填写Morisky药物遵从性调查问卷，出院后1个月、3个月通过电话随访的方式对所有患者进行问卷调查。该问卷共包含8个条目，1～7条目均有两个选项“是”和“否”，答“是”记0分，“否”记1分；第8条目有5个选项“从不”“偶尔”“有时”“常常”“任何时候”依次记“1分”“0.75分”“0.5分”“0.25分”“0分”。问卷调查结果满分为8分，＜6分为整体依从性差，6～8分为依从性好。（2）生活质量评分。以脑卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life scale，SS－QOL）［8］为主要调查工具，对两组患者生活质量进行综合评价，该问卷共分为13个评价维度，合计条目为50个，第1～49条各为1～5分，第50条为1～3分，总得分为50～248分，分值越高表明患者的生活质量综合水平越高。（3）患者护理服务满意度评价。出院时使用自制的患者满意情况调查表（该调查表信度系数为0.855）对护士满意情况实施调查分析，从病室环境、沟通能力、宣教内容、服务态度4个维度16个条目评估患者的满意情况，每个维度均包括4个条目，每个护理满意度评价的条目都加以界定分别为十分满意（3分）、满意（2分）、基本满意（1分）和不满意（0分），将每个维度4个条目满意度评分相加即为每个维度的护理满意度总评分。

1.4 统计学方法采用统计软件SPSS 26.0对两组实验所收集得到的样本数据资料分别进行独立统计数据分析和样本数据处理。正态分布连续性变量采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；分类变量以率或百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药依从性干预后，试验组患者在出院前即刻、出院后1个月以及出院后3个月等时间点的用药依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者出院前即刻，出院后1个月、3个月服药依从性比较［n（%）］

2.2 生活质量两组患者在出院后3个月时，SSQOL评分均升高，且试验组患者在干预后的两时间点（出院前即刻和出院后3个月）SS－QOL评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较（±s，分）

表2 两组患者生活质量评分比较（±s，分）

注：与出院前即刻相比，a P＜0.05；SS－QOL为脑卒中专用生活质量量表。

SS－QOL组别 例数评分出院前即刻 出院后3个月对照组 54 184.89±4.41 221.34±2.04 a试验组 54 209.78±2.89 254.14±4.89a t 4.723 4.187 P 0.001 0.001

2.3 护理满意度出院前试验组患者对病室环境、沟通能力、宣教内容、服务态度4个维度的护理满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者出院前护理满意度评分的比较（±s，分）

表3 两组患者出院前护理满意度评分的比较（±s，分）

组别 例数 病室环境 沟通能力 宣教内容 服务态度对照组54 9.54±0.68 9.40±0.57 9.45±0.61 9.89±0.72试验组 54 10.92±0.43 10.66±0.50 10.77±0.46 11.32±0.31 t 12.604 12.212 12.696 13.405 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

急性缺血性脑卒中是指各种原因导致局部脑组织缺血、缺氧坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征［9］。在我国，每年由于脑卒中疾病导致的医疗费用十分巨大，预计超过100亿元，据2015年的调查研究显示，目前我国脑卒中的人数为1 300万例，缺血性卒中患者住院费用达524.26亿元［10］。急性缺血性脑卒中后患者往往伴随感觉及运动功能的缺失，重则引起肢体瘫痪，轻则影响生活自理能力，患者预后差、致残率、致死率高是该疾病的临床特点。从本研究数据结果分析来看，大多数急性缺血性脑卒中患者对于该病及其相关治疗知识点的知晓率比较低，并且缺乏对患者遵医嘱服药以及遵医嘱积极康复锻炼正确而深刻的认识，以至于一些患者的临床服药依从性也比较差，耽误了宝贵的临床治疗时机，也不利于患者病情的有效控制及降低患者康复程度［11］。目前，常规的护理干预大多侧重于让患者被动接受干预的内容，忽略了患者自主参与的重要性，进而影响到干预措施的临床应用与局限性。

目前临床的决策模式很多时候以家长式和知情同意式为主，未充分考虑到每个患者的个人偏好与价值观，而SDM是基于“以患者为中心”的临床策略，是存在于医方和患者之间的一种合作伙伴关系，通过各方共享信息、联合制订医疗方法，从而使得与患者有关的信息完全地与患者共享，患者的自主性也得以表达［12］。从既往研究来看，SDM有着充分实现医疗信息的交流和共享、提高患者依从性、提高患者自我管理意识的积极作用［13－14］。在我国SDM对相关慢性疾病及恶性肿瘤临床应用的理论可行性已被大量临床研究证实［15］，而对于SDM在急性缺血性脑卒中患者中的应用却鲜有研究。在本研究中，医护人员引入了SDM干预措施，并强调了对首先确诊的急性缺血性脑卒中的住院治疗患者在病因、诊断、药物、护理、康复锻炼以及健康教育等方面实施全面干预，出院时试验组的护理服务满意度高于对照组，出院前试验组服药依从性、生活质量评分均高于对照组，出院后1个月、3个月通过电话随访发现，试验组服药依从性、生活质量评分均高于对照组。急性缺血性脑卒中患者，尤其是感觉和运动缺失者发病初期对骤然患病，往往出现抵触以及焦虑、抑郁的负面情绪。通过医护人员早期讲解以及SDM的应用，可以减轻患者及家属的心理压力，提升患者及家属对疾病的认知度，逐渐提高患者治疗的积极性及配合度。从调查问卷分析说明SDM干预措施的开展，可显著提升急性缺血性脑卒中患者对该疾病的认知度，并进一步提升自我管理能力。但本研究存在一定局限性，该研究为单中心研究，数据收集来源于神经内科各个病区患者及家属填写的各个调查问卷，性别、年龄、婚姻状况、教育程度、经济状况、职业等不同可能影响着SDM在临床的应用。

综上所述，以“患者为中心”的医护患共同决策改善了患者的服药依从性，提高了患者生活质量，同时增加了护理满意度评分，作为一种新的诊疗模式，在构建和谐的医患关系、提高诊疗过程等方面达到一定成果，并能够更有效促进高质量医护服务的深入开展，值得临床推广。