杨延飞，娄小平

（郑州大学第一附属医院 影像与核医学病区，河南 郑州 450000）

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡上皮细胞的恶性肿瘤，其中80%为分化型甲状腺癌，外科手术联合131I治疗是分化型甲状腺癌的主要治疗方案［1］。131I具有放射性，因此分化型甲状腺癌术后131I治疗患者需在无陪护的情况下独立入住防护病房并进行隔离治疗［2－3］。研究显示癌症患者的自我管理能力在很大程度上影响治疗效果和生活质量［4］。但老年患者相对年轻患者文化基础薄弱且自护能力有限，对疾病相关知识的接受能力相对不足。本研究通过了解老年分化型甲状腺患者在131I治疗期间的自我管理体验，旨在探索提高131I治疗的老年分化型甲状腺癌患者其自我管理能力的有效措施，为提高患者的自我管理能力进而改善患者的生活质量提供指导和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法，选取2020年11月至2021年3月于郑州大学第一附属医院影像与核医学科入住防护病房行131I治疗的15例老年分化型甲状腺癌患者为研究对象。见表1。纳入标准：（1）病理学诊断符合分化型甲状腺癌诊断标准；（2）甲状腺全切术后首次行131I治疗；（3）年龄60～79岁；（4）低碘饮食。排除标准：（1）有其他严重合并症者；（2）合并严重精神疾病者；（3）癌症转移者。本研究经医院医学伦理委员会批准且患者均知情同意。

表1 15例老年分化型甲状腺癌患者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用质性研究的现象学研究方法，根据半结构式访谈提纲对患者进行面对面深度访谈。访谈提纲的拟定基于大量的文献查阅、专家咨询和讨论，正式访谈前，对2例老年131I治疗患者进行预访谈，根据访谈结果结合专家建议对访谈提纲不断进行调整和反复修改，最终确定正式访谈提纲。内容如下：（1）能否谈谈您对甲状腺癌131I治疗期间自我管理的理解？（2）在131I治疗期间，您认为需要克服的困难有哪些？（3）您如何克服自我管理过程中的困难？（4）在131I治疗期间，您在自我管理方面有哪些收获？研究对象例数的确定以访谈提纲为前提，基于研究资料是否饱和，即访谈过程中信息获得的情况，当无新的信息获得，或者后续访谈所获回答反复重复或重叠时停止访谈资料的继续收集。

1.2.2 资料整理和分析 访谈在每一批服碘患者治疗结束当日进行，充分告知患者访谈的目的、方法及意义，承诺遵循保密原则和匿名原则，采用P1～P15代替受访者真实姓名，征得访谈对象的同意，对访谈过程录音并签署知情同意书。由于131I具有辐射性，研究者需穿铅衣和佩戴铅围脖、辐射剂量仪，访谈地点选择安静的输液室，通过输液窗口与患者进行交谈，访谈时间为20～30 min。根据访谈提纲并结合受访者心理状态、情绪反应适当调整访谈顺序，采用开放式提问的方式，认真倾听并鼓励患者充分表达自己真实感受，访谈期间密切观察患者的面部表情、语气语调、肢体动作等非语言行为并及时记录。采用反问、追问、重复和总结等技术，对重要信息进行核实以保证访谈资料的真实性，以访谈资料饱和为标准。访谈结束后24 h内研究者将录音资料转化为文字信息，并将访谈时所标注的访谈细节进行汇总，采用Colaizzi 7步分析法进行资料分析、编码及整理归纳。

1.2.3 质量控制 访谈者经过培训，具备基本的半结构访谈技巧和方法，2名研究者共同参与原始资料的转录和整合，研究者独立进行资料的整理和分析，有意见分歧时，反复思考、确认、讨论，以讨论一致的结果为准，避免主观偏移。

2 结果

2.1 情绪管理能力不足本研究中，由于甲状腺癌患者131I治疗需单独入住防护病房，需独自面对陌生的环境和其他病友，生活模式暂时发生改变，易产生心理落差。与医生和护士的交流局限于通过微信群、病房床头呼叫系统及远程视频控制系统这些电子设备，部分老年患者不善于使用甚至不会使用通信设备而缺乏足够的安全感。另外，家庭角色的突然转变，部分老年患者短时间内难以快速接受自己角色的变化而产生焦虑的心理。

研究表明，接受131I治疗的甲状腺癌患者其负性情绪普遍高于正常人群［5］。对于情绪的管理，几乎所有的患者均理解并知晓保持乐观态度和心情愉悦的重要性，但老年患者并不知晓如何面对压力、控制消极或（和）暴躁的情绪。P2：“在这里面（防护病房）住，不太适应这个陌生的环境，没有这样独自生活过，觉得有些孤独，虽然有医生、护士值班，微信群里也有医生、护士，但你们太忙了，我不敢打扰，觉得自己好无助（叹气），晚上睡不踏实。”P4：“不像普通病房那样能直接看到医生和护士，担心自己有什么不舒服了，没办法解决，有些焦虑，心里不踏实，直到最后这一天了才好一些。”P11：“我在这住院，担心家里的小孙子没人管，以前一直我在管，但是等我出院了，有辐射，还是不能看，我可自责，帮不上孩子的忙，还给他们增加负担（眼睛湿润）。”

2.2 症状管理好、自我管理能力参差不齐患者对疾病自我管理并无系统的认识，但在隔离治疗期间，患者在自我照护的过程中，可能已经有意无意地开始了自我管理。患者对自身症状管理较好，有不适症状了均能快速求助病友、医生及护士并积极反馈症状的进展，但自我管理能力参差不齐与患者的受教育程度高低呈现一致的趋势。P3：“我不会用手机上网，只要有什么不舒服了就赶快问医生和护士，比如服完碘我胃不舒服，医生给我输了液就好了。”P9：“我自己会上网查一些131I治疗的注意事项，跟医生和护士讲解的内容类似，有不明白的地方，我就查看护士发放的健康教育单或者上网查查，有年轻一点的病友，我就请教他们，能帮到我很多。”P12：“我服完碘脖子肿了（频繁触摸颈部被及时制止），把我吓坏了，护士给我用了药之后就好了，我这几天不停地问问题，我记性不好，护士发的好几种药，总担心自己吃错，每一次都要问护士，给医生和护士带来了很多麻烦，怕问其他病友太多次了别人不耐烦。”

2.3 个性化健康教育的长期需求老年患者接纳新事物的过程相对缓慢，面对2种及以上疾病，短时间内难以找到符合自身情况的饮食、服药及运动等方案，患者期望获得医护人员专业化、个性化的健康教育指导。由于甲状腺癌自我管理的终身性以及合并慢性病的长期性和迁延性，患者表现为对个性化健康教育的长期需求。P3：“我觉得能跟你们说说话挺好的，能帮我解答很多问题，住院时注意事项都给我们讲了，但我不会用手机上网，有什么事都是问同病房的（病友），有好几种药，我总是记不住怎么吃，每次都需要问，有什么方法能让我容易记住的。”P10：“我一直贫血，在这住院期间，医生每天给我输液，也开了口服的药，我不知道自己还能做点什么对治疗自己贫血有帮助的，现在只是遵医嘱吃药。”P7：“我有高血压和糖尿病，要长期吃降糖药和降压药，现在又增加了几种药，好几种药物怎么安排比较合理，护士帮助我做了标记，但我自己还没理清楚，我想着能不能内分泌科和咱核医学科的医生结合着指导一下。”

3 讨论

分化型甲状腺癌131I治疗由于131I具有放射性，患者需入住特殊防护病房并采取门禁封闭管理，患者需适应新的生活环境、独立适应新的生活状态、新的人际交往，且由于活动空间及无法外出就餐的限制，患者易产生低落、焦虑等负面的情绪。有研究发现情绪会影响机体的神经内分泌活动进而影响甚至改变相关生理活动［6］，而多个研究显示行131I治疗的甲状腺癌患者其负面情绪高于正常人群［5］，势必在一定程度上影响治疗的效果。因此，甲状腺癌131I治疗应重视患者的情绪管理，加强患者的心理护理。而本访谈结果显示，相当一部分老年患者文化水平低，适应能力差，不具备使用通信设备的能力，无自己消遣时间的方式更易感觉到孤独。而以上负面情绪会使患者失去自我管理的意识［7－9］。P2和P4访谈记录均显示老年患者与医护人员在空间上的距离感是导致老年患者消极情绪的直接原因，那么医护人员如何增进与患者情感上的距离从而减轻甚至消除患者的低落情绪是131I治疗的甲状腺癌老年患者心理护理的关键环节。首先，医护人员应积极与这些患者加强沟通，更多倾听患者的倾诉进而动态了解患者的心理变化，给予充分的关注和帮助，积极开导患者，疏导患者消极情绪。再者，积极帮助患者答疑解惑，以老年患者能接受的方式和通俗易懂的语言尽可能详尽地传达疾病治疗相关的知识和信息，也可运用渐进放松训练等专业手段帮助患者改善心理状态［10］。另外，借助同伴教育者［11］和患者的家庭支持帮助患者建立治疗的信心，减轻患者的心理负担，消除患者的担心和疑虑。

自我管理是患者在应对慢性病过程中发展起来的一种能力，包括对症状的管理、治疗的监测、行为和情绪的调节以及对生活方式的改变［12］。本研究结果显示，分化型甲状腺癌行131I治疗患者的自我管理能力影响患者治疗期间的生活质量。本研究的研究对象老年患者是分化型甲状腺癌患者中特殊的一个群体，相较于年轻患者，老年患者普遍受教育程度低，接受新事物过程缓慢，适应能力和独立能力相对较差。P3和P12患者的访谈结果显示老年患者获取信息的途径单一，对医护人员的依赖程度更高，对自我管理尚未建立系统完整的概念和认知，这就需要医护人员运用专业的方法帮助患者尽早尽快建立自我管理的意识。因此，131I治疗前后患者的健康教育内容也不能局限于131I治疗方面的专业知识，需要丰富健康教育单的内容，其健康教育的形式也不局限于口头讲解，可针对老年患者的特点采用浅显易懂的方式来传达自护理念，变被动接受为主动表达。张会娟等［5］应用聚焦解决模式帮助患者提高自我护理技能，取得了较好的效果。郑文琴［13］运用激励式护理也可提高患者的自护能力。

患者的自我管理能力可帮助患者建立治疗疾病的信心，提高患者治疗的依从性［14］，而患者尤其老年患者从接受131I治疗到具备一定的自我管理能力，其过程漫长且曲折。本研究结果显示分化型甲状腺癌且有合并症的老年患者对疾病治疗配合、药物知识及症状管理等方面有较为强烈的需求，但他们并无获取相关知识的途径，唯一的渠道是医护人员，由于患者个性化差异，这不仅需要医护人员的个性化专业指导，更加需要患者的家庭支持。有研究运用护理专案改善方案可显著提高患者的自护能力［15］。自我管理相关研究中同伴教育支持模式、互动式健康教育及个性化的护理干预措施均能较好地提高患者的自我管理能力［16－18］，而临床亟需更多个性化措施应用于老年分化型甲状腺癌患者，修订个性化的健康教育内容，强化医护人员的专业指导支持，提高老年患者对疾病、131I以及自我管理的认知，从而提高患者的治疗效果和生活质量。

本研究对15例接受131I治疗的分化型甲状腺癌老年患者一对一访谈结果显示，老年患者131I治疗期间的自护管理体验主要表现为：情绪管理能力不足、自我管理能力参差不齐及个性化健康教育的长期需求，而医护人员在对患者临床症状管理的基础上还应重视患者的情绪管理，加强患者的心理护理，帮助患者尽早尽快建立患者自我管理的意识并鉴于患者个性化差异，运用专业知识和技术对患者提供个性化措施和支持。