张海 蹇文渊,2

泻肝汤是我国现存最早的眼科专著《秘传眼科龙木论》中常用方，于书中72证中出现10次，主要治疗肝膈毒热、毒风或劳热等所致目病(详见表1)，应用广泛，但由于《秘传眼科龙木论》按病叙方的体例，泻肝汤历次出现虽有相似架构但均会随病而加减变化，不便于学者对该方进行深入学习，本文就此问题展开，应用相关统计学方法对书中泻肝汤共进行数据挖掘，期望从特殊性中发掘出泻肝汤的组方的普遍性规律，以便于深入学习和理解泻肝汤的用法。

1 资料和方法

1.1数据来源 《秘传眼科龙木论》[1]中卷一至卷六中十首“泻肝汤”药物组成。

1.2纳入排出标准 因书泻肝汤、泻肝散、泻肝饮子煎煮方法一致，不存在剂型实际差异，故三者方药皆可纳入。

1.3数据规范化处理 药名及性味以卷九及卷十《诸方辨论药性》为标准，其中缺失处则以2020版《中华人民共和国药典》[2]为标准对药物进行补充。为确保录入数据无误，采用一人录入一人审核方式。

1.4研究方法 将纳入方剂以事实表形式录入Microsoft Excel2016,并对药物频次、性味进行统计；运用IBM Spss Modeler18.0中Apriori算法进行关联分析。设置前项支持度阈值为50%，置信度阈值为70%，提升度>1，最大前项数为9(单方最多含药9味)。其中，对于关联规则X→Y：

规则支持度(Rule Support)：是指项目X与Y同时出现的概率，通过设定最小支持度阈值(minsup)，筛选出满足Support ≥ minsup的频繁项集。

前项支持度(Antecedent Support,S):是指事件X在出现的概率。

置信度(Confidence,C)：是指包含项目X的事物中同时包含项目Y的概率。

提升度(Lift,L)：含有 X的条件下含有Y的可能性，与没有X的条件下项集中含有Y的可能性。当L为1时，表示X和Y相互独立,当L比1大时，其值越大表明X对Y的提升程度越大，表明关联性越强。

2 结果

2.1泻肝汤基本信息 按《秘传眼科龙木论》原文内容，将泻肝汤(散；饮子)所治疾病、药物组成及病机归纳如下表1。可见泻肝汤内外脏均有用武之地，在病机论述中，病位主要集中于脑与肝膈，病理主要为毒、风、热亢旺或壅郁及肝家虚劳相关。10例泻肝汤共用药21味、72药次，单方含药最高9味，最低6味。

表1 泻肝汤使用情况

2.2药物基本属性频次 共计21味72药次中，出现频率前十之药见下表2。以寒温而论，寒药(微寒、寒、大寒)使用最频繁，达40频次，占比54.79%。其次为温药(微温、温)20频次(27.40%)与平药13频次(17.80%)。就五味而言，72频次中各味出现的频率依次为：苦(43.12%)、辛(25.69%)、甘(19.27%)、咸(10.09%)与酸(1.83%)。

表2 药物使用情况(TOP10)

2.3药物配伍情况 应用Apriori算法按研究方法所述参数阈值提取有效联规则36条，其中强关联规则28条(L>1)，按规则支持度排序可见芒硝-大黄、大黄-桔梗、芒硝-桔梗等组合，因规则规则支持度表示前后项同时出现之概率，因此如大黄-芒硝与芒硝-大黄类属于同一规则，仅取其中一条，详见表3。按置信度较高可见芒硝-大黄、桔梗-大黄、芒硝，黄芩-桔梗等组合表示后项有随着前项而出现的规律，详见表4。

表3 规则支持度药对(TOP10)

表4 置信度药对(TOP10)

3 讨论

3.1泻肝汤渊源 《秘传眼科龙木论》中泻肝汤所涉广泛，遍及内外虚实，既见于实证如螺旋尖起外障与辘轳转关外障等，又可见于虚实夹杂之肝虚雀目内障与瞳人干缺外障等。其遣方以起源于内经的“肝窍”学说[3]及随后发展起来的目病火热论[4]为基础，重视目为肝窍，经络相连的关系及目病非热不发，非寒不止[5]的特点，体现着中医眼科发展早期的独特特点。

3.2用药特点 第一，苦寒为主，不忘辛温。通过上述数据，泻肝汤类对此风热毒邪亢盛及壅滞蕴结的病机，主以苦寒辅以辛温。五行以克为用[6]，阴阳应象大论虽言苦为火生，属心而似炎上以增火势，实乃承制生化，走下而泻火。用寒者，正至真要大论“热者寒之”旨归。方中以大黄、芒硝等苦寒之品清热泻火，直折热势，盛者夺之。同时为避免过用苦寒而致的寒凉冰伏反闭邪于内的情况，同时佐以桔梗、细辛等辛温之品即可防制过用苦寒而使邪无出路之弊，又可与寒性之药相配，去性存用，借其辛开之力，开通玄府，发散郁滞，合六元正纪大论火郁发之之法亦与后世苦辛寒法[7]不谋而合。寒主温辅，又正合五常政大论治热以寒，温以行之反佐之妙。如此，气味相合组方的用法，体现泻肝汤法谨守病机，辨证施治以驱逐邪气条达血气，终而可至脏腑气血平和之境。第二，擅用基本组合。综合频数分析与有效强关联规则，可以得出泻肝汤类的常用基本组合：大黄-芒硝-黄芩-桔梗。结合本经[8]及相关注解[6]与秘传眼科龙木论后附录药性[1]，分析如下：①大黄，推陈致新而安和五脏，为将军之药，得寒水之化，荡涤心膈积热非此莫属。芒硝苦辛大寒，主久热，除邪气，通经脉。既以其苦味以泻热于下，又借其辛味以开蕴结与膈间之热闭，且有通经脉之功导膈间之热从经隧而出。且大黄伍芒硝正承气汤之半，泻阳明而泻肝，太阴阳明论言阳明者五脏六腑之海，脏腑各因其经受气于阳明，《医学入门》言肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠[9]，此正泻阳明以泻肝之妙法。且玉机真脏论载五脏受气于其所生，传之于其所胜，肝有火热壅于膈间，此实已传之于脾胃。阳明居中属土，为一身上下之枢机，若阳明邪盛，则易废其出入，灭其神机，而绝其生气生意，前有仲景设有阳明少阴三急下以救其邪之例。故泻肝汤以大黄-芒硝的架构既有泻热之攻，又有防传避变之功。②黄芩，苦平大寒，主诸热，为大黄之使。合大黄以成泻心汤之半，清泻胸膈火热，又可直入肝胆，清热退翳[10]。河间先生言目赤肿痛，翳膜眦疡皆为热……热甚则怫郁于目而致目无所见[11]。此与泻肝汤火热壅滞隔间的病机异曲而同工，故需清泄佐辛开治之。邹润安[6]言：凡气以热滞而致血缘气阻者，得气之调则行，此黄芩之专司。故又可合芒硝之苦辛大寒之性，以开胸膈郁阻热结，热结开则壮火易泄。③桔梗，辛苦微温，利五脏肠胃，补血气，除寒热风痹[12]。既可制约苦寒过用，又可除胸膈郁滞之热痹，利五脏肠胃而疏热。此外，桔梗还是眼科常用引经药[13]，能载药上行，使药力直达于目，增强组方针对性。第三，灵活加减。泻肝汤灵活多变，除上基本框架外，药味加减随病而变。如对虚实夹杂之肝虚雀目外障与肝虚积热外障，便有防风芍药明目治风通血脉，黄芪知母同用气阴双补，寒热互制，使补益无寒热轩轾，后世张锡纯[14]亦有此用法。甚者如瞳人干缺外障之类偏虚病证，虽有泻肝汤之名，但处方思路已从苦辛寒泻热开郁变为功补兼施灵动之法，以黄芩、知母地骨皮清退虚热，麦冬、玄参养阴清热，黄芪补虚，茺蔚子明目。对火热偏胜者，如蟹睛疼痛外障、旋螺尖起外障等在基础架构基础上，既加玄参、地骨皮、知母、天冬等养阴泻热，以防肝之火热之邪劫耗肾阴，又加车前、细辛等以增幅基本架构泻热开郁之功。处方在基本架构基础上随证而变化，体现着严谨的用药法则，既不畏用亦不滥用，法度分明而圆机活法。

4 结论

泻肝汤苦寒与辛温并用，重视苦寒直清里热，同时不忘苦辛或辛温以开郁结。处方以大黄、芒硝、黄芩、桔梗为基本框架，随病证虚实而灵活变通。泻肝汤法度严谨，内涵丰富，值得我们深入研究学习。