张金彪 乔凯明 沈国军 李静艳 代荣琴

病人，男，72岁。3天前右小腿溃破，伴淡黄色透明液体渗出，于2021年1月20日就诊。既往史：否认高血压、糖尿病病史。现病史：9年前因下颈椎连续三段(C3/C4、C4/C5、C5/C6)椎间盘突出行前路颈椎手术，围手术期出现下肢深静脉血栓(DVT)，预防肺栓塞植入滤网(先健科技有限公司，国械注准20103774496，型号：XJLX3260)，口服华法林8年。彩超检查提示：右下肢股静脉血栓，右下肢腓静脉、胫静脉、腘静脉血栓，右下肢大隐静脉、腘静脉瓣功能不全，右下肢大隐静脉曲张。体格检查：体温36.4 ℃，心率72次/分，血压130/80 mmHg，呼吸12次/分，右小腿肿胀明显，皮肤紫红，皮下质硬，右股动脉可触及搏动，右足背动脉可触及搏动。下段内侧有12 cm×12 cm，外侧有6 cm×7 cm溃疡，足踝内侧有一溃破小孔，直径约0.5 mm左右，有淡黄色透明液体漏出，坐姿呈快滴漏出，卧姿呈慢滴漏出(见图1A、B)。为鉴别漏出液性质和来源，收集5 ml送实验诊断科。实验诊断建议：(1)外观和性状：样本收集在一次性尿常规试管内，未加任何抗凝剂，外观淡黄色，清澈透明，无凝块；(2)镜检结果：红细胞0～1个/HP，未见中性粒细胞和淋巴细胞。离心后取沉渣滴片镜检：红细胞6～7个/HP，淋巴细胞2～3个/HP；(3)生化结果：总胆红素4.34 μmol/L，直接胆红素0.38 μmol/L，总蛋白3.5 g/L↓，清蛋白2.6 g/L↓，葡萄糖7.84 mmol/L↑，乳酸脱氢酶55 U/L↓，尿素8.17 mmol/L↑，肌酐72 μmol/L，尿酸334 μmol/L，钾4.40 mmol/L，钠152 mmol/L↑，氯123.9 mmol/L↑，二氧化碳28 mmol/L，PH值为8.6，比密1.009。实验室生化检测结果提示：漏出液生化成份类似血浆，考虑淋巴管内有大量血浆成份混入。综合以上检测结果，考虑样本为静脉管漏出液，组织来源可能性大，不同于淋巴液。彩超结果：右下肢静脉多发血栓形成，静脉血管压力增加，肿胀，血液丰富，右下肢淋巴管肿胀，管腔内液体饱满。针眼儿大小溃破处与淋巴管相连，考虑淋巴瘘。(见图2、3)。

A 溃破口直径约0.5 mm左右，液体呈滴状流出；B 流出液体为淡黄色、透明、无凝块。图1 下肢足踝内侧溃破口流出液体

A 下肢静脉回流受阻、血管增粗、血液丰富； B 下肢淋巴管液体增多，管腔增粗。图2 病人右下肢彩超结果

A 矢状位；B 横轴位图3 MRI下病人右下肢肿粗的淋巴管

讨论淋巴瘘作为并发症在临床并不少见，绝大多数淋巴瘘主要因外科手术损伤淋巴管所致[1-2]。本例淋巴瘘由DVT引起，临床罕见，属于严重的DVT后期并发症。

对淋巴瘘的诊断包括以下几个方面[3-4]：(1)外观和形状：白色浑浊、牛奶状或乳糜状，碱性、无特殊气味；(2)实验室检测：无菌液体、血脂、蛋白、比重含量均高于血浆，苏丹红染色可见较多脂肪滴，并且显微镜下典型特点为淋巴细胞增多，中性粒细胞少见；(3)影像学检查：可通过彩超、CT、淋巴管造影等方法明确诊断是否漏液来自淋巴管。本病例实验室检查结果明显不同于淋巴液特征。分析原因应和大量漏出液进入淋巴管，淋巴液被完全稀释有关。

本病例发生淋巴瘘继发DVT后期，总结相关因素有以下几点：(1)淋巴液是通过毛细淋巴管吸收组织间液形成，升高的静脉压提高流体静压并使转入组织间隙的液体增多，静脉高压可导致淋巴液形成增多[5]。本病例下肢静脉多发血栓，9年前植入过滤网，下肢静脉循环重建差，导致静脉压增高，形成的较多漏出液进入淋巴管，导致淋巴管回流代偿性增加，失代偿时可引起淋巴瘘；(2)下肢淋巴管回流受限，因所有下肢大小淋巴管上行至腹股沟汇总为腹股沟淋巴结，所有下肢淋巴液均会通过腹股沟淋巴结回流，本病例因下肢静脉多发血栓形成，静脉血管肿胀增粗，压迫组织和淋巴管，阻碍淋巴液回流；(3)DVT的形成导致静脉淤积，下肢机体免疫抵抗能力下降，局部容易造成细菌感染，破坏局部组织，造成淋巴瘘。本病例溃破处皮肤组织细菌培养结果为粪球菌感染，渗出液培养未检出细菌。

淋巴瘘的处理方法一般为伤口处适当加压换药护理，防止伤口感染为原则[6]。该病人已经通过药棉和绷带包扎溃破处，促其封口愈合，给予中药制剂协助机体建立完善的侧支循环，减轻症状。但需要提醒的是，关注DVT病人后期的并发症不能局限于PTE，下腔静脉植入滤网能够成功预防PTE的发生，DVT造成的并发症风险长期存在，应持续关注和改善下肢血液循环，避免侧支循环建立不完善导致的下肢感染、溃疡，甚至淋巴瘘等不良并发症的出现，让临床束手难测。