毕可萍 由健 王壮志 隋鹏

威海市中心医院康复医学科，威海 264400

吞咽障碍属于脑卒中患者较常见的并发症之一［1-2］，患者会因饮食物吞咽障碍，而出现机体营养失衡，造成消瘦、脱水，或因误吸而诱发肺部感染，增加了死亡风险。既往研究显示，脑卒中后吞咽障碍的发生率高达40%，一旦出现并发吞咽障碍严重影响患者康复及生活质量［3］。针对脑卒中后吞咽障碍患者，临床主张药物、康复训练及器械辅助联合治疗［4］。口腔感觉运动训练，是基于触觉及本体感觉刺激技术和运动原理，通过训练改善口腔器官感知及运动功能，多用于吞咽障碍患者康复治疗中［5］。中医针刺也运用到中风、脑干损伤等疾病伴吞咽障碍治疗中，分期穴位深刺是遵循疾病具体分期而进行的个体化、精准化治疗，能较大程度恢复患者吞咽功能，提高其治疗效果［6］。截止到目前为止，临床尚未见分期穴位深刺联合口腔感觉运动训练应用于脑卒中后吞咽障碍的研究报道，故本文主要探讨分期穴位深刺联合口腔训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，为脑卒中后吞咽障碍的临床治疗提供参考。

资料与方法

1、一般资料

通过随机数字表法将威海市中心医院2019年8月至2021年8月收治的96例脑卒中后吞咽障碍患者分入对照组与治疗组（每组48例）。对照组男28例、女20例，年龄32～68（57.84±10.08）岁，病程15～60（25.66±6.18）d，吞咽困难程度分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级16例，Ⅳ级19例，Ⅴ级10例；治疗组男26例、女22例，年龄31～70（57.90±10.11）岁，病程12～64（25.71±6.20）d，吞咽困难程度：Ⅱ级2例，Ⅲ级17例，Ⅳ级20例，Ⅴ级9例。治疗组与对照组基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2、诊断标准

参照文献［7］中脑卒中诊断标准，并经影像学证实，吞咽障碍分期参照文献［8］对“口腔期吞咽障碍”及“咽期吞咽障碍”的详细描述，脑卒中后吞咽困难中医诊断标准及辨证分型，主要症状包含突然昏仆、半身不遂、偏身麻木和口眼歪斜等。

3、入选标准

（1）纳入标准：①患者伴吞咽困难及饮水呛咳的临床症状；②能按照规定接受治疗，依从性好；③无免疫及血液系统疾病；④患者签署知情同意书。（2）排除标准：①患者存在精神及意识、沟通交流障碍；②既往存在严重躯体疾病史；③合并其他恶性肿瘤者；④伴有心、肝、肾等脏器功能障碍。

4、方法

4.1 、对照组 采取口腔感觉运动训练治疗。（1）感觉刺激训练：加强咽期吞咽反射速度，用柠檬冰刺激舌面、舌根、软腭等部位，3次∕d；（2）下颌、唇、舌的主被动体操，下颌张口训练采用冰刺激训练，口唇训练为手指叩打口周，肌张力高时冰刺激，舌训练是采用舌压板反复压舌刺激；（3）用力吞咽法：进食时先低头屏气，再用力吞咽15次，共5 min；（4）舌压抗阻训练：用舌压抗阻反馈仪连接注有水的球囊（放置于口内），指导患者抬高舌体并上抵硬腭处，施压于球囊并维持5 s，记录屏幕数值变化；（5）舌肌运动训练：舌肌康复器将舌头吸住，做往返和双向缩唇训练，抗阻伸、缩舌运动；（6）改良振动棒训练：将改良的振动棒滑动头端振动刺激唇、舌、咽喉壁等部位，直至产生感觉；（7）进食训练：用汤勺喂食软质的食物刺激口腔咽喉，指导患者咬、咀嚼运动，30 min∕次，1次∕d。

4.2 、治疗组 治疗组在对照组的基础上联合分期穴位深刺治疗。（1）口腔期：主穴为颊车透地仓、承浆、廉泉、上廉泉；加减穴：下关、风池、风府。操作方法：消毒后，利用直径0.30 mm、长50 mm环球牌毫针，直刺15 mm颊车穴、横刺，斜刺承浆穴，廉泉、上廉泉刺舌根方向，留针深度50 mm；向对侧下颌角方向行针下关穴，待有触电感后留针，风池、风府由针尖朝向同侧喉结方向，留针深度60～90 mm，连接电针治疗仪，刺激强度以患者耐受为度。每次治疗30 min，1次∕d。（2）咽期：主穴为颊车透地仓、承浆、廉泉、上廉泉；加减穴：人迎、金津、玉液、咽后壁。操作方法、主穴针刺方法均同口腔期深刺法。指切式进针人迎穴，向喉头方向斜刺深度26 mm，行针10 min；金津、玉液及咽后壁用点刺法，点刺4下。每次治疗30 min，1次∕d，两组患者均连续治疗1个月。

5、观察指标

（1）洼田饮水试验［9］：根据患者饮水呛咳情况分为1～5级，分别计1～5分，并记录进食分级量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）：依据患者不同进食种类将吞咽障碍分7个等级，分别对应1～7分表示，并记录；透视吞咽功能检测（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）评估：患者吞咽硫酸钡混悬液+凝固粉和米粉等食物，用数字胃肠造影机（日本岛津）进行咽动态透视录像造影，依据渗漏-误吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）进行分值评估，分值越低则吞咽功能越好；以营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）评定营养状况。（2）脑血流动力学：经颅彩色多普勒超声检查双侧大脑动脉血流平均流速（mean flow velocity，Vm）、最大峰值流速（systolic velocity，Vs）及血管阻力指数（resistance index，RI）。（3）日常生活能力：采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评估患者日常生活能力，共10项，满分100分，得分越高则生活能力越好。（4）生活质量：采用吞咽障碍特异性生活质量量表（Swallowing Quality of Life Questionnaire，SWAL-QOL）评估，包括11个维度，得分越高则生活质量越好。

6、疗效评定标准

参考文献［10］判定治疗效果。治愈：摄食-吞咽功能障碍消失，各症状评分均在正常范围；显效：摄食-吞咽功能障碍消失，各吞咽障碍的症状评分显著改善；有效：摄食-吞咽功能障碍，洼田饮水试验改善≥1级；无效：上述评分均未好转，甚至加重。总有效率=（总例数-无效例数）∕总例数×100%。

7、统计学处理

采用两独立样本t检验或配对t检验比较年龄、病程、洼田饮水试验评分和FOIS评分、VFSS评分和NRS2002评分、脑血流动力学指标、MBI和SWAL-QOL评分等以均数±标准差（±s）描述的正态分布计量资料，采用四格表资料χ2检验推断性别、吞咽困难程度分级、疗效等百分比（%）描述的计数资料，双侧检验水准α=0.05，统计软件采用IBM公司SPSS24.0。

结 果

1、两组临床疗效比较

与对照组相比，治疗组治疗有效率更高（P＜0.05），见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效对比[例（%）]

2、两组患者治疗前后各指标评分对比

治疗后两组洼田饮水试验、FOIS与VFSS评分均升高，NRS2002评分均降低（均P＜0.05），且相比对照组，治疗组治疗后各指标评分均更优（均P＜0.05），见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后各指标评分对比（分，±s）

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后各指标评分对比（分，±s）

注：对照组给予口腔感觉运动训练治疗，治疗组在对照组基础上联合分期穴位深刺治疗；FOIS为进食分级量表，VFSS为透视吞咽功能检测，NRS2002为营养风险筛查2002；与同组治疗前比较，a P＜0.05

NRS2002评分3.81±1.18 3.72±1.09 0.388 0.698 1.73±0.52a 2.08±0.63a 2.968 0.003时间治疗前例数48 48治疗后组别治疗组对照组t值P值治疗组对照组t值P值48 48洼田饮水试验评分7.42±1.41 7.39±1.39 0.105 0.916 9.59±1.68a 8.47±1.43a 3.517＜0.001 FOIS评分2.61±0.51 2.58±0.49 0.293 0.769 5.38±1.12a 4.17±0.76a 6.193＜0.001 VFSS评分3.61±0.68 3.56±0.63 0.373 0.709 7.61±1.77a 6.08±1.32a 4.800＜0.001

3、两组患者治疗前后脑血流动力学指标对比

治疗后两组脑血流动力学指标中Vm、Vs均明显升高，RI降低（均P＜0.05），且相比对照组，治疗组治疗后Vm、Vs更高，RI更低（均P＜0.05），见表3。

表3 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后脑血流动力学指标对比（±s）

表3 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后脑血流动力学指标对比（±s）

注：对照组给予口腔感觉运动训练治疗，治疗组在对照组基础上联合分期穴位深刺治疗；Vm为血流平均流速，Vs为最大峰值流速，RI为血管阻力指数；与同组治疗前比较，a P＜0.05

RI 0.83±0.20 0.81±0.19 0.502 0.616 0.57±0.09a 0.69±0.13a 5.258＜0.001时间治疗前例数48 48治疗后组别治疗组对照组t值P值治疗组对照组t值P值48 48 Vm（cm∕s）28.61±2.73 28.45±2.64 0.291 0.771 34.62±3.48a 31.06±3.04a 5.337＜0.001 Vs（cm∕s）36.51±4.53 36.82±4.47 0.337 0.736 47.31±5.72a 42.15±5.04a 4.689＜0.001

4、两组患者治疗前后MBI和SWAL-QOL评分对比

治疗后两组MBI和SWAL-QOL评分均升高（均P＜0.05），且治疗组治疗后MBI和SWAL-QOL评分均高于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后量表评分对比（分，±s）

表4 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后量表评分对比（分，±s）

注：对照组给予口腔感觉运动训练治疗，治疗组在对照组基础上联合分期穴位深刺治疗；MBI为改良Barthel指数，SWAL-QOL为吞咽障碍特异性生活质量量表；与同组治疗前比较，a P＜0.05

SWAL-QOL评分98.12±19.06 97.84±18.85 0.072 0.942 169.18±35.07a 134.15±28.14a 5.397＜0.001时间治疗前例数48 48治疗后组别治疗组对照组t值P值治疗组对照组t值P值48 48 MBI 34.28±5.76 34.86±5.83 0.490 0.625 68.02±12.16a 51.97±10.44a 6.938＜0.001

5、两组患者不良反应发生情况对比

对照组未出现严重不良反应，治疗组有个别患者出现局部轻微疼痛，均自行缓解，两组患者心率、血压均无明显变化。

讨 论

脑卒中并发吞咽障碍是脑卒中损伤影响与吞咽相关的中枢神经，造成吞咽过程出现障碍［11］。吞咽障碍会出现吞咽阻塞感，进食时还会引发气短或呼吸困难，增加卒中病死率［12］。目前，卒中后吞咽障碍的患者多采取康复治疗，如口腔感觉运动训练技术，能加强舌肌感觉输入、舌上抬肌力和耐力、吞咽动作协调性，重建吞咽反射神经通路，纠正吞咽动作不协调和吞咽反射消失等口腔异常运动模式，降低吞咽前误吸、营养不良的风险［13-14］。

中医将脑卒中后吞咽障碍归属于“舌謇”“暗痱”等范畴［15-16］，其病位在于咽喉与脑，病机为本虚标实之症，本虚以肾中精气不足、髓海失养和元神脑府失养为主；标实在痰瘀壅盛、蕴而成毒和内阻脑络。脑髓所藏为精为气，肾为先天之本，脏腑之精皆藏于肾，阴肾经之脉循喉咙、连舌下，治疗以疏通筋络为主［17-19］。在现代医学对本病疗效欠佳的情况下，采取中医针刺对该病取得了一定的成果。针刺上廉泉、廉泉能改善舌体运动，增加舌体灵活性，从而改善患者口腔期食物摄入［20-23］。针刺人迎、金津、玉液、咽后壁，能改善咽喉部肌肉运动和口咽期的食物摄入，舌与神明也有密切关系，舌属心，心主神而与脑密切相关。针刺下关、风池、风府起到疏通经气、调整气血、开窍启语之功效［24-26］。上述穴位均在舌咽、迷走神经、感觉纤维支配区内，深刺该类穴位，能使兴奋由神经传到中间神经元（大脑皮质或延髓），中间神经分析兴奋，使效应器反应加强，促进反射弧功能正常完成，重建语言活动的神经环路。提高吞咽运用的协同性［27-29］。有学者报道揿针埋针联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的效果较好［30］，结合本研究与对照组相比，治疗组治疗有效率更高（95.83%比79.17%）；相比对照组，治疗组治疗后洼田饮水试验、FOIS和VFSS评分均更高，NRS2002评分更低，说明分期穴位深刺联合口腔训练能改善脑卒中后吞咽障碍患者的各种症状评分，降低其营养不良风险；治疗组治疗后Vm、Vs有提高，RI显著降低，说明针刺能改善吞咽障碍患者的脑血流动力学，对患者摄食-吞咽功能也能调整；且相比对照组，治疗组治疗后MBI和SWAL-QOL评分均高于对照组，说明针灸分期穴位深刺可传导经气，促进大脑动脉血流循环，改善患侧脑部供血，有助于患者病情缓解和生活能力、生活质量的提高。

综上所述，针对脑卒中后吞咽障碍患者，采取分期穴位深刺联合口腔训练治疗临床疗效理想，可提高患者摄食吞咽功能，提高其脑血流动力学和日常生活活动能力，降低其营养不良风险，改善生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突