冉 月 刘 磊 孙 昊 刘鸿儒

（1 辽宁省盘锦市中心医院神经外科，辽宁 盘锦 124010；2 解放军总医院第一医学中心神经外科，北京 100086；3 新疆石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；4 山西医科大学，山西 太原 030000）

脑积水是由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔过多积聚的状态，常伴有脑室扩大、脑实质相应减少和颅内压增高[1]。脑积水分类方法中有交通性脑积水和梗阻性脑积水之分。目前手术选择尚未完全达成一致，存在交通性脑积水采用内镜下三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，E T V）[2]、梗阻性脑积水采用脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）[3]的治疗选择。为验证依据这种分类采取手术方式是否可行，解放军总医院第一医学中心自2015年1月至2018年5月选取105例脑积水患者进行治疗，现将手术效果及治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共105例，其中梗阻性脑积水45例（男21例、女24例），年龄2～75岁，平均年龄（34.60±20.15）岁。所致脑积水原因：先天性19例，颅内肿瘤17例，囊肿4例，寄生虫3例，脑出血2例。交通性脑积水60例，其中男35例，女25例，年龄14～88岁，平均年龄（60.10±15.69）岁。所致脑积水原因：老年正常压力脑积水15例，脑外伤14例，脑出血11例，蛛网膜下腔出血12例，颅内肿瘤术后7例，颅内感染1例。见表1。

1.2 临床表现 梗阻性脑积水表现为头痛、头晕，记忆力减退，行走不稳，意识障碍，恶心呕吐等。交通性脑积水表现为小便失禁，行走不稳，视力减退，嗜睡，痴呆，昏迷，精神差等。见表1。

表1 患者一般资料

1.3 诊断标准 ①典型的临床表现：急性高颅压症状，包括头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。慢性期表现包括视力减退、痴呆、走路不稳、小便失禁等。②CT和MRI明确诊断[4]。

1.4 方法 梗阻性脑积水均行ETV。交通性脑积水患者均行VPS。ETV全部病例采用仰卧位，上半身抬高15°，取冠状缝前1～2 cm，右侧旁开2～3 cm为穿刺点，镜鞘沿穿刺通道进入侧脑室额角，导入内镜，通过室间孔进入第三脑室。选择第三脑室中线位于双侧乳头体与漏斗隐之间菲薄无血管区应用造瘘钳造瘘，其直径6 mm左右，内镜通过瘘口，观察有无Liliequest膜阻挡，确认第三脑室与脚间池、基底池完全相通。冲洗瘘口至无活动性出血，退出内镜，窦道用凝胶海绵烟卷样填塞，逐层关颅。VPS全部病例均采用美敦力可调压分流装置。患者仰卧位头偏，用一侧头拖固定头部，取枕外隆突上6～7 cm，旁开2～3 cm为穿刺点，术中将脑室端分流管对准同侧眉弓内侧置入脑室，深约11 cm。分流泵置于耳后皮下；腹腔端经耳后、颈、胸、腹皮下隧道引至反麦氏点，置入腹腔约15 cm，并固定于腹膜上。两种术式术后常规应用抗生素等内科治疗。术次日后复查头CT了解手术情况。术后3周、3个月复查CT或核磁。随访3个月至2年。

1.5 疗效评估 有效：临床症状缓解伴有（或无）影像学脑室系统缩小。无效：临床症状无缓解，影像学脑室系统无改变或扩大改变。同时对不同术式下患者在不同时间点下的临床症状改善情况展开评价，以症状有效缓解为改善，对其占比进行统计。最后，对满意度水平进行评价，在满意度评估中，采用医院自制的满意度调查表评估患者的满意度，满意度量表包括3个维度，即人文关怀、指标管理及随访效果，总计8项，评价等级包括非常满意、满意、基本满意以及不满意4个等级，满意度为非常满意、满意和基本满意等级患者例数在组别例数中的占比。

1.6 统计学处理 对收集到的数据展开分析时，首先利用Excel软件对数据进行规范化整理，并计算各临床症状改善的占比情况。在此基础上，利用SPSS26.0软件分析数据，处理计数资料，采用（%）表示，χ2检验，而在处理计量资料时，采用（）表示，t检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 ETV治疗梗阻性脑积水的效果

2.1.1 有效率及不良反应发生率 梗阻性脑积水45例，均行ETV，短期显效43例（95.56%），无效2例（4.44%），改行脑室腹腔分流术症状缓解。术后颅内感染1例（2.22%）内科保守治疗后痊愈。

2.1.2 临床症状改善情况 术后1周、术后2周相较于术前在临床症状改善方面取得了较好的效果，存在统计学差异（χ2=41.222，P＜0.05）。见表2。

表2 梗阻性脑积水患者临床症状改善情况（n=45）

2.1.3 随访结果 梗阻性脑积水患者3个月随访显效42例（93.33%），无效3例（6.67%）。无效患者核磁脑脊液电影检查均发现为造瘘口处无脑脊液流通，并再次行ETV，术中证实造瘘口闭合；术后效果满意。梗阻性脑积水患者人文关怀、指标管理及随访效果3个维度的满意度91.11%、88.89%、95.56%。见表3。

表3 梗阻性脑积水患者满意度（n=45）

2.2 VPS治疗交通性脑积水的效果

2.2.1 有效率及不良反应发生率 交通性脑积水60例，均行V P S，短期显效5 7 例（9 5%），无效3 例（5%）。无效患者CT复查提示脑室端分流管位置不佳、堵管，全部经过外科调整，位置良好通畅。术后穿刺道少量出血3例（5%），颅内感染2例（3.33%），患者经过内科保守治疗痊愈。

2.2.2 临床症状改善情况 交通性脑积水患者术后1周、术后2周相较于术前在临床症状改善方面取得了较好的效果，存在统计学差异（χ2=55.270，P＜0.05）。见表4。

表4 交通性脑积水患者临床症状改善率情况（n=60）

2.2.3 随访结果 交通性脑积水患者3个月随访结果显效60例（100%）。交通性脑积水患者人文关怀、指标管理及随访效果3个维度的满意度分别为90.00%、93.33%、95.00%。见表5。

表5 交通性脑积水患者满意度（n=60）

3 讨论

依据为脑室系统与蛛网膜下腔是否相交通，将脑积水分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。梗阻性脑积水的特点是梗阻部位发生在脑室系统或第四脑室出口，蛛网膜下腔吸收功能正常。交通性脑积水的特点是全脑室扩大，脑室系统和蛛网膜下腔是相交通的。蛛网膜下腔吸收功能失常[1]。

虽然目前越来越多的医师采用脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，但国内外很多单位仍然采用脑室腹腔分流术治疗梗阻性脑积水[2]。而交通性脑积水也有采用神经内镜行三脑室底造瘘术治疗的[3]。笔者认为脑积水手术方式的选择不用那样复杂。治疗原则应该是梗阻性脑积水行三脑室底造瘘术，交通性脑积水患者均行脑室腹腔分流术。依据是梗阻性脑积水行三脑室底造瘘术，可以直接将脑脊液经旁路（造瘘口）引入蛛网膜下腔而被吸收至血液循环达到治疗目的。交通性脑积水采用脑室腹腔分流术，将过多不能被吸收的脑脊液分流至腹腔，建立新的脑脊液循环途径（脑室-腹腔）。这样更符合脑积水分类病理生理学特点。当然脑室腹腔分流术对梗阻性脑积水的治疗确实有效，但是由于引流管作为异物在体内存留，导致了较多的并发症，如出血，感染和堵管等，影响预后[4]。

梗阻性脑积水应用三脑室底造瘘术远期有效率93.33%，而国内外报道的结果为79%～87%。有文献表明，在交通性脑积水治疗中，ETV的有效率（61.9%）明显低于VPS（95.2%），ETV的感染等并发症发生率（76.2%）明显高于VPS（19.0%），各指标差异均有统计学意义（P＜0.05）[5]。本组病例手术技巧有四。一是确定内镜置入点骨孔方法：在矢状位CT或核磁上连接三脑室底和室间孔并延长与颅骨相交，此交点为骨孔，即造瘘骨孔、室间孔和三脑室底三点一线，使术中内镜对室间孔穹隆挤压最小，避免损伤。二是造瘘彻底：从漏斗隐窝到两侧乳头体之间的第三脑室底的窄长三角形区域，打开Liliequest膜，出现吹气征，瘘口不小于6 mm，瘘口周围组织电灼，减少愈合，本组3例患者二次手术证实为造瘘口闭合。三是造瘘操作结束后，避免过多探查，以免发生不必要损伤特别是丘纹静脉损伤。四是出血多采用盐水冲洗，甚至可以应用造瘘钳压迫止血，避免过度电凝。

交通性脑积水患者应用脑室腹腔分流术远期有效率100%。近期并发症8.33%，国内外报道脑室腹腔分流术术后并发症发生率为17%～34%[6]。还有研究表明，在梗阻性脑积水治疗中，ETV有效率（97.30%）、并发症发生率（5.41%）与VPS（94.44%、11.11%）不存在统计学差异，但ETV的复发率（2.70%）低于VPS（22.22%），差异有统计学意义（P＜0.05）[7]。手术技巧一是枕角入路使脑室端引流管末端过室间孔而位于额角，位置如果满意，远期不会出现堵管，额角入路或三角区入路可造成脑室端引流管末端与脉络丛粘连，造成堵管[8-9]。二是腹腔端于反麦氏点入腹腔，深度15 cm左右，这样使腹腔端引流管于下腹部固定于腹壁，末端刚好位于盆腔，且大网膜包裹可能性低，避免腹腔端堵管。三是手术过程中严格的无菌术[10-11]，要求操作者的手不可以触碰分流装置，使用无损伤镊子操作。术中用抗生素盐水浸泡分流装置。目前越来越多的术者应用内镜辅助下行脑室腹腔分流术，但反复的脑内操作更易形成穿刺道出血及感染。因此手术更强医师调熟悉解剖标志的重要性（枕外隆突上6～7 cm，旁开2～3 cm，对准眉弓内侧[12]，进入深度约11 cm），也可应用CT定位选择穿刺点及置管深度。

在脑积水治疗中，依据脑积水分类进行不同术式的选择，在临床疗效、随访效果等方面可取的较好的效果，但在此项研究中也发现不同术式在脑积水患者治疗中均会产生感染等并发症。对于感染这一并发症的预防应在术前做好相关指标的检查工作，尤以患者免疫力和抗感染能力增强为主，并确保患者在手术治疗前无其他方面的感染[13]。与此同时，在术前还应合理应用抗生素，降低感染发生风险。术中除合理应用抗生素进行预防外，医护人员还应严格遵守无菌操作技术[14]。术后，应合理应用抗生素以及加强并发症管理等举措预防和及时处理感染[15]。综上所述，依据脑积水分类选择术式是可行的，但是还是需要进一步的研究确认。与此同时，还需密切关注患者在不同术式治疗下的感染等系列并发症，并予以有效预防。