郭迪，葛青叶

濮阳市中医医院，河南 濮阳 457000

颈椎病是颈部椎间盘进行性退变及其周围组织结构继发病理改变而产生一系列的临床综合征。椎动脉型颈椎病(cervical spondy-losis of vertebral artery type，CSA)约占颈椎病的15%～20%[1]，是颈椎病中以椎动脉血流障碍为主因，头颈部供血不足性眩晕为主要症状的临床综合征，除了具有颈椎病的一般症状外，眩晕也为其特征性表现，故又称眩晕型颈椎病。近些年，颈椎病的发病率逐年升高并呈现年轻化趋势[2]，严重影响正常生活、工作和身心健康。目前，西医治疗颈椎病主要是通过手术或非手术的方法，减轻椎动脉机械压迫，解除血管痉挛，改善椎-基底动脉血液循环，但存在手术风险高、疗效维持时间短等不足。因此，寻求更为有效的治疗方法具有重要意义。颈椎病属中医学“痹症”“眩晕”等范畴，病因病机为正气不足，或气血两虚或肝肾亏虚，或夹痰或夹瘀，外有风寒湿侵袭所致。中医治疗方式多种多样，包括中药塌渍、针灸、手法推拿、牵引等，根据病情可选择多种疗法综合应用，疗效显著，且不良反应小。笔者采用益气补肾、活血通络方联合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取濮阳市中医医院康复科2018年5月至2019年12月收治的90例椎动脉型颈椎病患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组、对照组A和对照组B，每组各30例。对照组A中，男13例，女17例；年龄(42.60±7.50)岁；病程(2.36±1.14)年。对照组B中，男14例，女16例；年龄(42.13±8.14)岁；病程(2.47±1.24)年。观察组中，男15例，女15例；年龄(42.02±7.61)岁；病程(2.49±1.16)年。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[3]制定：①有突然扭头时眩晕发作或猝倒病史；②临床表现为颈部僵硬疼痛不适，伴头部不适、失眠多梦；③查体旋颈试验阳性；④颈部X线、CT、或核磁结果显示颈椎病，且经颅多普勒显示脑部供血不足。

1.2.2 中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[4]的诊断标准。颈肩部、肢体麻木疼痛，头痛头晕，疲倦乏力气短，腰酸膝软，耳鸣健忘，失眠多梦，舌淡，苔薄，脉细。

1.3 病例纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄16～60岁；③病程1～3年；④无严重的心脑肝肾等重要脏器疾患，意识清楚、精神正常，可自主表达；⑤知情同意，自愿加入并服从配合治疗；⑥符合并通过本单位伦理委员会批准。

1.4 病例排除标准①其他分型颈椎病或其他原因导致的脑供血不足或眩晕；②严重影响颈椎病治疗的脏器疾患、血液肿瘤疾病；③妊娠期或哺乳期女性；④意识障碍、精神障碍。

1.5 治疗方法对照组A给予维生素B1片(安徽文珂尔制药有限公司，批号：国药准字H3402251),每次10 mg,每日3次，口服；甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司，批号：国药准字H2014130]12 mg，每日3次，口服。对照组B在对照组A治疗的基础上采用牵引仪(日本OG技研公司颈)进行椎牵引，每日1次，并进行颈托固定，嘱适当进行颈部肌肉力量锻炼。观察组在对照组B治疗的基础上予以益气补肾、活血通络方口服，具体方药组成：黄芪15 g，白术12 g，葛根20 g，干地黄 15 g，淫羊藿20 g，川牛膝20 g，赤芍15 g，川芎20 g，夜交藤15 g，白僵蚕15 g，地龙20 g，白蒺藜12 g，姜半夏12 g，桂枝9 g，天麻12 g，威灵仙15 g，羌活 12 g，香附9 g，炙甘草9 g。用法：加水1 000 mL浸泡，文火煎煮30 min后取汁200 mL，再加水600 mL二煎，煎煮取汁200 mL，将2次取汁合并，分早晚2次服用。

3组患者均以4周为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 颈源性眩晕症状与功能采用颈源性眩晕症状与功能评估量表(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[5]对两组患者治疗前后颈源性眩晕症状与功能进行评分，从眩晕(16分)、头痛(2分)、颈肩痛(4分)、心理及社会适应(4分)、日常生活和工作(4分)等5个方面进行评价，各项得分之和为总分，总分越高表示病情越轻。

1.6.2 中医证候积分比较两组患者治疗前后中医证候积分变化情况，参照《中医病证诊断疗效标准》[4]进行评分，按照无、偶发、经常、持续等临床表现分别计0分、1分、2分、3分，得分越高表示越严重。

1.6.3 血清指标检测两组患者治疗前后血清超氧化物歧化酶(serum superoxide dismutase，SOD)和神经元特异性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)水平。

1.6.4 椎-基底动脉血流速度采用EMS-9W彩色多普勒超声测量仪(深圳市元邦医疗器械有限公司生产)测量两组患者治疗前后双侧椎动脉和基底动脉的平均血流速度，正常值参考《临床多普勒超声学》[6]。

1.7 疗效判定标准根据《中医病证诊断疗效标准》[4]制定。治愈：头痛头晕、颈部不适等表现完全消失；好转：头痛头晕、颈部不适等表现大大好转，基本可正常工作和生活；有效：症状有所减轻，工作和生活不同程度受影响；无效：症状未见好转或加重。

有效率=(治愈+好转+有效)/n×100%

2 结果

2.1 3组颈椎病患者治疗前后ESCV评分比较3组患者治疗后ESCV评分高于本组治疗前，且治疗后观察组高于对照组A和对照组B，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组颈椎病患者治疗前后ESCV评分比较 分)

2.2 3组颈椎病患者治疗前后中医证候积分比较3组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组A和对照组B，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组颈椎病患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 3组颈椎病患者治疗前后SOD、NSE水平比较3组患者治疗后SOD水平较高于本组治疗前，且治疗后观察组高于对照组A和对照组B；3组患者治疗后 NSE水平低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组A和对照组B，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组颈椎病患者治疗前后SOD、NSE水平比较

2.4 3组颈椎病患者治疗前后椎-基底动脉平均血流速度比较3组患者治疗后椎-基底动脉平均血流速度高于本组治疗前，且治疗后观察组高于对照组A和对照组B，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组颈椎病患者治疗前后椎-基底动脉平均血流速度比较

3 讨论

椎动脉型颈椎病是颈椎病中发病机制最为复杂的一种类型，结合目前解剖学和病理学研究结果，多数学者认为，椎动脉型颈椎病的发生与椎动脉机械性压迫和颈交感神经刺激有关，同时体液活性因子水平变化和椎动脉硬化在本病的发病过程中具有不可忽视的作用[7-8]。椎动脉的机械压迫主要来源于横突孔狭窄、骨赘形成及颈部软组织病变，颈交感神经刺激与椎动脉长期受压和血液中血管活性因子变化相关[9-10]。改善椎动脉血流量和脑部供血是椎动脉型颈椎病治疗的主要目的，西医常用的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。由于颈部血管神经走行复杂，手术治疗风险较高，故临床多采用非手术治疗。非手术治疗以抗感染、镇痛、扩张血管、增加血液供应、改善微循环为主要目的，但多数治疗只能暂时控制症状，无法根治，且易复发。中医药历史悠久，治疗方法多种多样，中药辨证内服、针灸推拿、中医功法练习等中医特色疗法治疗颈椎病疗效确切，且多种方法组合应用可延缓颈椎病进一步发展。有研究显示，补气活血通络方联合非瘢痕灸法治疗椎动脉型颈椎病患者，不仅可改善临床症状，而且可提高患者基底动脉、椎动脉的血流速度[11]。取项部六穴进行针刺并联合开源增流、补偿平衡、解痉通畅三步推拿法治疗颈椎病，同样可以改善患者症状，增加患者椎动脉血流量、改善脑部血液供应[12]。

椎动脉型颈椎病属中医学“眩晕”“头痛”“痹症”等范畴，病位在头颈，与肝、肾密切相关，病性为本虚标实。肾藏精，上充脑髓，肾精不足则髓海不充，致眩晕耳鸣；肝藏血，濡养筋骨，肝主筋，肾主骨，肝肾不足可见骨骼失养，筋脉不利。中医认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，长期姿势不良，颈部外伤，导致颈部气血运行不畅，风寒湿邪侵袭、留滞，导致经络不通，引起局部僵硬疼痛。相关报道显示，气虚、气郁、阳虚、痰湿等是颈椎病常见发病体质[13]。本病的基本病机在于肾精不足、髓海失充、脉络不通、筋骨失利。本次研究所用方剂以益气补肾、活血通络为主，兼有化痰止眩、祛风止痛之功，可显著改善患者临床症状。方中黄芪益气补肾；干地黄、淫羊藿益肾填精；牛膝补肝肾、强筋骨，共为君药。葛根升清阳之气，解痉缓急；赤芍活血通络；川芎上行头目，行气活血；白僵蚕、地龙为虫药，善通络止痛，此五味祛经络实邪，合用为臣药，君臣相配，补虚泻实。姜半夏、白术健脾化痰；天麻、白蒺藜熄风止眩；羌活、桂枝、威灵仙、夜交藤祛风散寒止痛，以上诸药为佐药，缓解痰阻气滞、风寒留滞引起的眩晕、疼痛。炙甘草为使药，调和诸药。颈椎牵引可减轻颈部肌肉和韧带异常受力，扩张椎体间隙，重建颈椎正常序列，维持颈椎力学稳定性，减轻椎动脉扭转和颈交感神经刺激，恢复双侧椎动脉代偿能力，改善椎基底动脉供血情况[14]。

近年来，量表评价常应用于颈椎病的临床研究，常见量表有疼痛评价、眩晕评价、颈椎功能评价、生活质量评价等。ESCV评分量表[5]用于对颈源性眩晕患者的不适症状和生活功能评定并进行量化评分，主要包括眩晕、头痛、颈肩痛、日常生活等5个方面，对比治疗前后得分，以此反映病情程度、干预效果和病情变化，各项得分之和为总分，总分越高表示病情越轻。本研究治疗后，ESCV评分和中医证候积分观察组改善幅度均明显高于对照组，提示中药联合牵引治疗后症状缓解明显，疗效确切。SOD是一种广泛存在于各个组织中的重要金属酶，是典型的抗氧化酶，可特异性清除机体代谢过程中产生的自由基，对血管内皮细胞具有保护作用[15]。王少松等[16]分析114例椎动脉型颈椎病患者中医证素与血浆ET、SOD水平的相关性发现，椎动脉型颈椎病患者血清SOD水平低于正常人群，且SOD降低时易出现眩晕等痰瘀阻滞症状。NSE是糖酵解途径中的一种酶，在神经组织中活性最高，当神经细胞损伤时可释放入周围血中使血浆NSE水平升高，神经功能改善后血浆NSE水平显著降低[17]，因此，NSE可用于评估神经损伤程度[18]。SOD与NSE在椎动脉型颈椎病的发生和发展中具有重要作用，可作为判断病情预后的指标。在本研究中，观察组治疗后血清SOD水平低于对照组，NSE水平高于对照组，提示中药联合颈椎牵引可显著减轻血管损伤、改善神经功能。现代药理研究显示，黄芪具有增强免疫力、扩张血管的作用，可提高机体对疾病的代偿能力，改善血液循环[19]；淫羊藿和地黄均属于补肾方，淫羊藿苷[20]和地黄多糖[21]均具有抗氧化和神经保护作用，牛膝提取物[22]具有改善微循环、增强免疫力的作用；半夏、白术、天麻、白蒺藜合用取半夏白术天麻汤化痰熄风止眩之义，具有降低血液黏稠度、减轻血管舒缩障碍的作用[23]；地龙、僵蚕具有镇痛、抗血栓的作用[24]，葛根提取物可缓解血管痉挛，广泛用于心脑血管疾病[25]，羌活、桂枝、威灵仙为治疗风寒痹症常用药物，可缓解肌肉紧张疼痛[26]。

颈椎不稳定、关节紊乱、椎动脉直接受压迫或受刺激发生痉挛，或交感神经兴奋致使椎动脉收缩，均会导致管腔狭窄、血流受阻[27-28]。再发生突然的颈部旋转、颈部血管受压、先天血管变异、基底动脉环的代偿功能弱、血液黏稠度、血管斑块等，皆可导致椎-基底动脉血液流变学发生变化，引起脑组织缺血缺氧症状[29-31]。因此，提高椎-基底动脉平均血流速度可显著改善眩晕等临床症状。杨国华等[32]应用葛泽定眩汤联合牵引治疗颈椎病，治疗后两侧椎动脉、基底动脉舒张期、收缩期及平均流速较治疗前明显提高。钱雪旗等[33]采用针灸联合推拿分期施治椎动脉型颈椎病，结果显示，患者疼痛等症状得到有效缓解，颈椎曲度一定程度恢复，炎症因子水平较前下降，说明针灸联合推拿治疗椎动脉型颈椎病疗效确切。

综上所述，益气补肾、活血通络方联合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病，可改善患者临床症状和颈椎功能，增加椎-基底动脉血流速度，其作用机制可能与抑制周围血中炎症反应和神经保护有关。