姚翔 韦海东

1.皖北卫生职业学院，安徽 宿州 234000；2.安徽医科大学附属宿州医院，安徽 宿州 234000

成釉细胞瘤（ameloblastoma，AM）为一种来源于上皮组织的临界瘤，瘤体内可见成釉器样结构。AM 可发生于各年龄段，以青壮年多见，男女患病率大致相当，无明显性别差异。下颌骨为成釉细胞瘤的好发部位，以下颌升支和磨牙后区多见，极少数成釉细胞瘤可累及脑垂体和胫骨[1］。下颌骨成釉细胞瘤生长缓慢，初期无自觉症状，常因患侧颌骨渐进性膨大，面部膨隆畸形就诊。肿瘤侵及牙槽突，会造成牙齿松动，甚至脱落，严重者导致病理性骨折[2］。有效恢复患者面部外形美观、降低复发率、重塑下颌骨解剖形态已成为广大口腔外科医生所追求的目标。临床可依据患者发病时间、病变程度、病理分型、家庭经济条件、患者自身要求等方面设计不同的手术治疗方案，以取得良好的预后效果。开窗减压术、刮治术、节段性截骨术、扩大切除术等都是下颌骨成釉细胞瘤常见的术式[3］。本文对刮治术与截骨术在治疗下颌骨成釉细胞瘤的临床效果进行比较，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年5 月至2018 年2 月于安徽医科大学附属宿州医院口腔颌面外科病房收治、且术后病检确诊为成釉细胞瘤的68 例患者作为研究对象，随机分为两组。刮治术组34 例，男性16 例，女性18 例，年龄27～41 岁，平均年龄（33.0±4.1）岁。截骨术组34 例，男性14 例，女性20 例，年龄29～40 岁，平均年龄（34.0±1.8）岁。冰冻病检结果显示单房型49 例、多房型19 例。本研究经安徽医科大学附属宿州医院医学伦理会审核通过。

1.2 临床症状及影像学检查 患侧下颌骨进行性膨大，面部畸形明显。瘤体累及牙齿松动、移位，张口受限，无法正常咀嚼。个别患者出现下唇麻木等神经症状。穿刺液呈淡黄色。影像学检查：X 线可见单房或多房囊肿样阴影，边界清晰，多房者房间大小相差悬殊，可见密度减低，周围囊壁边缘不整。CT 显示：下颌骨低密度影像学改变，骨质破坏严重，呈蜂窝状或泡沫状，骨质薄弱。

1.3 入选标准 纳入标准：①术后病检确诊为成釉细胞瘤且无恶变[4］；②下颌骨呈连续性，未见骨折线；③瘤体表面无溃疡、破裂、出血；④瘤体未侵犯神经；⑤签署知情同意书。排除标准：①成釉细胞瘤发生恶变；②患者出现病理性骨折；③瘤体表面溃疡，出血，表面破裂；④瘤体侵犯神经，出现神经症状；⑤患者无法配合后期随访。

1.4 治疗方法 ①刮治术组：常规全麻下消毒铺巾，拔除肿瘤侵及牙齿，选择骨质破坏严重或薄弱处做手术切口，沿肿瘤边界两侧做“L”形或梯形切口，切口至少距离病损外侧0.5cm～1cm。暴露术区，分离唇颊侧软组织瓣膜，使瘤体清晰可见。将骨膜剥离器置于瘤体和下颌骨内侧壁之间完整剥离瘤体，切忌损伤瘤体引。术中保护下牙槽神经，切勿损伤。使用牙科慢速微创伤器械磨除肿瘤周缘骨质，清除可能残存的子囊。用电凝烧灼骨腔，0.9%生理盐水冲洗骨腔，对位缝合黏膜瓣，碘仿砂条填塞骨腔，术后7～14 天去除碘仿纱条；②截骨术组：全麻消毒铺巾与刮治组相同，拔除病变区域患牙，以下颌骨下缘2cm 处做水平切口，充分显露术区。整体剜除肿瘤，截掉瘤体以外0.5cm～1.0cm 范围内骨质，条件允许下可同期植骨。选择合适的重建板，依据植骨区外形调整形态，曲度，行成型板固定术。止血缝合，抗生素消炎一周。嘱患者于术后3～6 个月进行两次复查，观察愈合情况。

1.5 效果评价 对两组患者术后3、6、12 个月进行三次随访。每次复诊拍摄CT 检查骨组织愈合情况，观察有无复发，面部外形，尤其是面下1/3 恢复程度。对复发情况，继发感染，面型满意度三个方面进行评价[5］。①复发情况。无复发：术区愈后良好，无肿胀，疼痛。X线显示术区骨质出现新生；复发：面部肿痛，出现畸形，术后再次出现肿块。X 线显示术区骨愈合差，见房性囊肿样阴影。②继发感染。无感染：创口愈合良好，黏膜颜色正常，无肿痛，无渗出；感染：术区出现红肿，扪之疼痛，创口处有脓液流出。③面型改变。满意：面型基本对称，无畸形，不影响外貌；基本满意：面部不对称，畸形不明显，患者可以接受；不满意：面部明显不对称畸形明显，患者不满意。

1.6 统计学分析 采用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）］表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后复发率比较 刮治术组复发率高于截骨术组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。刮治术组患者面部肿胀及面型不对称完全消失，影像学检查可见新生骨质，瘤腔明显变小甚至消失。3 例患者术后复发再次到我院就诊，患者拒绝截骨术，仍希望进行保守治理，经过术前小组讨论，决定再次给予刮治术。二次术后患者恢复良好，未出现二次复发，患者对手术结果较为满意。1 例发生术后感染，可能与术后忽视抗感染治疗有关。

表1 两组患者术后复发率比较[例（%）］

2.2 两组患者术后继发感染比较 刮治术组感染率低于截骨术组（P＜0.05）。见表2。截骨术组6 例患者出现术后感染，给予一定抗感染治疗，炎症消除。

表2 两组患者术后继发感染比较[例（%）］

2.3 两组患者术后面型满意度比较 刮治术组满意程度高于对照组（P＜0.05）。见表3。截骨术组5 例术后出现不同程度的面下1/3 畸形，患者对疗效表示出不满意，希望得到后期治疗。

表3 两组患者术后面型满意度比较[例（%）］

3 讨论

成釉细胞瘤是一种好发于下颌骨具有局部浸润性的良性肿瘤，瘤体内可见增殖的牙源性上皮（通常为丛状或滤泡状）出现在纤维间质中[6］。从发病部位来看，磨牙区、下颌支及下颌角为好发区[7］。原发处肿瘤生长迅速，扩散快，可通过淋巴管道、动静脉或脱落上皮细胞吸入等途径远处转移到身体其他部位，并以肺部最为常见，也可累及肝、脾、颅骨、脊柱、肋等部位。成釉细胞瘤恶变转移灶病理检查恶性倾向小，瘤细胞与正常细胞相似形态良好，分化程度高，无典型核分裂象[8］。下颌骨成釉细胞瘤保守治疗以刮治术为首选，通过刮除侵犯骨质的瘤细胞，去除瘤体，不累及相邻骨质，可使骨组织得到最大程度的保存，减少术后畸形，利于咀嚼功能恢复和面型美观，适用于单囊型成釉细胞瘤。该方式虽然损伤小，但保留的骨质中可能残存瘤细胞，导致较高的复发率。截骨术确保无残余瘤体，复发率低，但骨质的大量切除会造成面部畸形，软组织形态恢复不良，常需要骨移植来完成颌骨外形重建，术后继发感染率高影响患者的生活质量。

从组织学分类上看，刮治术对单囊性成釉细胞瘤术后效果最好，对于体积较大的单囊性或实性成釉细胞瘤可先进行开窗减压术，减小囊内压，待瘤体缩小后再行刮治术。刮治术仅对瘤体累计的骨腔内壁进行打磨，去除骨质，保证了下颌骨的完整性和连续性，术后面部畸形轻微，患者满意度高。目前，对刮治术的争议主要体现在术后复发率较高上。以往观点认为因成釉细胞瘤能够浸润周围骨质，手术治疗时应大范围切除瘤体附近骨质，而不应实施单纯的刮除术。但通过多年的临床实践证明，成釉细胞瘤恶变极少发生，故近些年诸多口腔颌面外科医生主张对其进行刮除术[9］。陈新明等[10］对13 例促结缔组织增生型成釉细胞瘤患者进行刮治术，仅出现1 例复发，复发率为6.2%。宁夏医科大学总医院口腔颌面外科为降低成釉细胞瘤术后复发率，主张行刮治＋烧灼＋磨削联合治疗法，先彻底刮除瘤体，同时去除肿瘤累及范围内的骨质，动力系统磨削骨面，烧灼术处理遗留骨腔，将残留在病变周围的“子囊”完全去除，可有效减少术后复发[11］。贾雪萍[12］提倡在瘤体去除及刮治骨面后，使用卡罗氏液烧灼骨腔，参与研究的11 例患者中，成功10 例，复发1 例，复发率仅为9.1%，说明刮治术后适当的处理骨腔，可以降低复发率。朱学芬等[13］对术中创伤大，预估不能愈合者采用刮治术联合开窗术，预留2cm×2cm 大小开窗区，填塞碘仿纱条，新生骨质形成后给予二次刮治，能够大大降低复发率。本研究中，刮治术组患者复发3 例，复发率为8.8%，提示刮治术后电灼骨腔可以有效降低复发率，提高治疗效果。

外周型成釉细胞瘤位于黏膜内，浸润性强，会侵入牙龈等软组织中，瘤细胞迅速缓慢，大部分情况下不会发生恶变。累及骨组织较少者，可行扩大切除术或方块截骨，范围一般越过瘤体0.5cm～1cm 左右。多囊型成釉细胞瘤骨质破坏严重，瘤体体积巨大，患者面部畸形明显，应给予截骨术配合同期骨移植。截骨术是将病变区域骨头断开，形成两个相对的断面，彼此之间存在一定间隙，通过后期肉芽组织嵌入或骨移植术来修复缺损。为了减轻复发，下颌成釉细胞瘤手术可选择病变区外0.5cm～1cm 做扩大切除，术后遗留的大面积骨缺损，给进食和面部美观带来不利影响，为了恢复骨的连续性，需要下颌骨重建[14］。随着下颌骨重建技术及同期植骨技术的不断发展，使节段性骨切除联合自体骨移植术在下颌骨成釉细胞瘤的应用前景一片光明[15］。Haq J[16］认为成釉细胞瘤恶变倾向明显，瘤体向腔内膨胀生长，破坏周围组织。如果瘤体位置靠上，接近颅底，瘤细胞能够通过筛孔进入脑体，根治术可减少瘤体向颅内转移，提高临床疗效。截骨术费用高，有时需要二期手术，存在着继发感染的可能，术后带来的面部畸形造成患者的心理负担。此外，成釉细胞瘤瘤体可侵犯骨小梁间隙0.5cm 以上，单纯行截骨术无法完根除瘤体周围的上皮岛，仍存在复发的可能。

综上所述，口腔颌面外科医生应从多方面考虑，为患者提供最适宜的个体化治疗方案。从患者的生存质量和心理健康角度出发，尽量保存下颌骨的形态与功能。刮治术辅以开窗术、烧灼术，能够维持下颌骨的连续性，在满足适应证的前提下，可广泛应用。