易成朋 赵文东 赵奇 程杰 柯雯昙

[摘要] 目的 探讨人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折对患者肩关节活动度的影响。方法  选取2019年1—12月在黄石爱康医院进行治疗的66例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，按照随机数字表法进行分组，对照组33例实施锁定加压钢板治疗，观察组33例实施人工肱骨头置换术治疗。比较两组的治疗效果。结果 观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的肩关节活动度大于对照组，Constant-Murley评分、肩关节功能恢复优良率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  对老年肱骨近端粉碎性骨折患者实施人工肱骨头置换术治疗安全有效，可改善患者的肩关节活动度及肩关节功能。

[关键词] 老年;肱骨近端粉碎性骨折;人工肱骨头置换术;肩关节活动度

[中圖分类号] R683.41          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of artificial humeral head replacement for elderly comminuted fractures of the proximal humerus on shoulder mobility. Methods This study included 66 elderly patients with comminuted fractures of the proximal humerus who were treated in Huangshi Love and Health Hospital from January to December 2019. They were grouped according to the random number table method. The control group （n=33） was subjected to locking pressure plate for treatment. The observation group（n=33） underwent artificial humeral head replacement. The treatment effect between the two groups was compared. Results The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， and the operation time and hospital stay were shorter than those of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The shoulder mobility of the observation group was greater than that of the control group. The Constant-Murley score and the excellent and good rate of shoulder joint function recovery were higher than those of the control group， and the complication rate was lower than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Artificial humeral head replacement for elderly patients with comminuted fracture of the proximal humerus is safe and effective， which can improve shoulder mobility and shoulder joint function.

[Key words] Elderly; Comminuted fracture of the proximal humerus; Artificial humeral head replacement; Shoulder mobility

老年群体存在骨质疏松、骨脆性增加等情况[1]，在外界直接或间接作用下易出现骨折，其中肱骨近端骨折较为多见，且多为粉碎性骨折[2]。肱骨近端粉碎性骨折的发生率近年来随着老龄化趋势的加剧呈现不断升高趋势，严重影响患者的日常生活及生活质量，临床采用闭合复位保守治疗该病的效果一般，因此需要尽快实施手术治疗。肩关节的解剖关节较复杂，为促进骨折尽快愈合、尽早进行功能锻炼，在临床中常应用内固定术、人工肱骨头置换术等方法进行治疗，其中内固定术存在术中复位难度大、术后并发症发生风险高等不足，而人工肱骨头置换术是治疗肱骨骨折的有效手段。本研究进一步分析其用于老年肱骨近端粉碎性骨折患者中的治疗效果，旨在为临床选择更理想的治疗方法提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月黄石爱康医院的老年肱骨近端粉碎性骨折患者66例，根据随机数字表法分为对照组、观察组，每组各33例。纳入标准：①符合《肱骨近端骨折的分型和诊治》[3]中关于肱骨近端骨折的相关诊断标准，并经X线、MRI检查证实为肱骨近端粉碎性骨折者;②年龄≥60岁者;③符合手术指征且无手术禁忌证者;④骨折至手术时间在2周以内者;⑤临床资料完整且患者可耐受手术。排除标准：①开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折者;②存在严重器质性疾病者;③存在其他关节病变、神经或肩关节周围软组织严重损伤者;④存在精神障碍者。对照组中男20例，女13例;年龄62～79岁，平均（70.55±1.84）岁;Neer分型标准：三部分骨折22例，四部分骨折11例;骨折原因：交通事故致伤8例，跌倒摔伤18例，坠落伤7例。观察组中男21例，女12例;年龄63～81岁，平均（70.60±1.90）岁;Neer分型标准：三部分骨折20例，四部分骨折13例;骨折原因：交通事故致伤9例，跌倒摔伤19例，坠落伤5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，入组患者或家属均知情同意。40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用锁定加压钢板治疗。患者取沙滩椅位，行喉罩全麻或臂丛加颈丛麻醉，对患侧肩部及上肢进行消毒处理。从三角肌胸大肌入路，注意保护好头静脉。应用可吸收线对大小结节进行标记，复位标志为结节间沟。采用克氏针对肱骨头进行撬拨复位后临时固定，放置加压钢板于肱骨头前外侧，钢板上端比肱骨头顶点低1 cm左右，拧紧螺钉固定钢板;在关节囊修复完成之后，对肩关节活动情况进行检查，若存在肩袖损伤情况，则及时进行修补。放置引流管，并关闭切口。术后24～48 h内拔除引流管。

1.2.2 观察组  采用人工肱骨头置换术治疗。体位与麻醉方式与对照组一致，将患侧肩下垫高20°～30°，头部偏向健侧。从肩前内侧切口入路，依次切开皮肤及皮下组织，对头静脉及胸大肌向内牵拉，三角肌向外牵拉，将肱骨头、大小结节、盂肱关节充分显露，明确肱二头肌腱位置，向内侧牵拉肩胛下肌和小结节。对关节腔内的积血、骨块进行清理，切开冈上肌和肩胛下肌间隙，注意保留肱骨大、小结节及其附着的肌肉组织，将肱骨近端充分显露，应用可吸收线进行标记。截骨后取出肱骨头，对髓腔进行扩张、冲洗，放入骨水泥，按照肱骨头大小选择合适的人工肩关节假体柄，对假体的高度进行调整，后倾30°～40°，复位试模，将外渗的骨水泥清除;安装肱骨头假体，在骨水泥硬化后，对肩关节、大小结节进行复位，将松质骨颗粒置入大小结节和假体间，应用可吸收缝线缝扎固定大小结节于肱骨干近端。检查肩关节活动情况，活动范围满意后放置引流管，关闭切口。

两组患者术后均应用三角巾悬吊固定患肢前臂，连续予以抗生素5～7 d;根据患者恢复情况指导患者尽早进行功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察两组患者的围手术期相关指标（术中出血量、手术时间、住院时间）。

（2）测量两组患者术后3个月时的肩关节活动度。①前屈上举：坐位，肩关节前屈，即手臂伸直，前平举/上举动作，肩抬离平面，转动躯干，固定臂平行于躯干腋中线，活动臂平行于肱骨中线，应用量角器测量角度;②外旋和内旋：仰卧位，臂外展90°，肘关节屈曲90°，手心朝下，前臂与地面垂直，弓臂，旋转躯干，改变肩肘关节角度，固定臂垂直于地面，活动臂平行于前臂中心，应用量角器对横断面角度进行测量。

（3）应用Constant-Murley肩关节评分量表[4]评价两组患者术后3个月时的肩关节功能，共包括活动范围、疼痛、肌力、日常生活水平四个方面，总分为120分，分值越低，说明患者的肩关节功能恢复越好。

（4）在术后3个月时进行疗效评估，其中Constant-Murley评分>90分为优，81～90分为良，70～80分为可，<70分为差[5]。计算肩关节功能恢复优良率[优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%]。

（5）记录住院期间两组患者出现的并发症（假体松动、关节僵化、感染、神经损伤）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组肩关节活动度比较

观察组患者的肩关节活动度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组Constant-Murley评分比较

观察组患者的术后Constant-Murley评分相较于对照组分值明显更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组肩关节功能恢复疗效比较

两组肩关节功能恢复疗效比较，观察组患者的肩关节功能恢复优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较

两组并发症总发生率比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

老年肱骨近端粉碎性骨折是一种复杂的肱骨近端骨折[6]，肱骨头血供通常被严重破坏，存在较大的治疗难度。以往临床中实施保守治疗不仅患者的患肢功能恢复效果不理想，并且会出现较多的并发症，增加患者的痛苦，因此对此类患者进行积极、有效的治疗十分重要。

锁定加压钢板能够从多个角度固定骨折块，并且可避开骨折线，有利于减少内固定松动发生的风险，是一种微创的治疗方法，具有操作简单的优势，应用于年轻患者中可获得理想的效果，但是老年肱骨近端粉碎性骨折患者存在骨质疏松等情况，虽然在一定程度上能够缓解患者的疼痛程度，但是该术式的创伤性较大，术后恢复时间长，并发症的发生风险高，肩关节功能改善情况不如年轻人;另外粉碎性骨折的固定难度大，术后易出现内固定松动情况[7-8]，且术后需要制动，无法进行早期功能训练。

近年来随着假体材料的不断更新及医疗技術的飞速发展，人工肱骨头置换术越来越广泛地应用于临床。该术式不仅对血供的破坏较小，还可减少对软组织的损伤，有效重建肩袖，且能够辨别结节沟位置，对肱骨头正常后倾角进行确定，促使肱骨头解剖结构恢复，可促进骨性愈合。因此人工肱骨头置换术后无需特别制动，有利于患者尽早进行功能锻炼，有助于患者术后肩关节功能及机体状况尽早地恢复。

此次研究中，观察组的围手术期指标更优，肩关节活动度更大，肩关节功能恢复良好，且并发症少，充分说明人工肱骨头置换术的疗效显著。这是因为，锁定加压钢板治疗从三角肌胸大肌入路，剥离的软组织多[9-11]，容易损伤神经，增加出血量;而人工肱骨头置换术从肩前内侧切口入路，创伤性更小，对软组织的剥离损伤程度更轻[12]，可减少出血量，缩短手术时间;另外人工肱骨头置换术能够有效良好复位肱骨大小结节，合理调节假体高度及肱骨头后倾角，可避免活动受限，减少对肩关节功能的影响[13]，防止出现脱位等并发症，能够有效恢复肩关节活动度[14-15]，促使肩关节功能恢复。同锁定加压钢板治疗相比，人工肱骨头置换术能避免骨折复位不理想、固定物松动移位、股骨头坏死等情况发生。另外人工肱骨头置换术对临床医师手术技巧的要求较高，因此为保障术后良好手术效果和预后，需要在术前对手术适应证严格把握，充分熟知患者的病情，根据患者的实际情况选择合适的假体，术中做好肱骨大小结节的正确复位、牢固固定和肩袖重建等操作，注意假体安装的角度及假体高度的准确测定，并在术后实施个性化功能锻炼。40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293

综上所述，人工肱骨头置换术是治疗老年肱骨近端粉碎性骨折患者的有效术式，可促进肩关节活动度及功能的改善。

[参考文献]

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（收稿日期：2021-05-24）40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293