薛增明，李雅超，杨彦立，高海燕，王祥金，安 蕾，王敬尧，赵志刚

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)病死率较高[1]。研究表明，高危患者早期采用介入治疗的远期效果更佳，且若保守治疗患者发生自发性、可诱导的心肌缺血亦需立即转行介入治疗[2]。NSTE-ACS患者情况稳定时，病理变化并不一定稳定，病变仍处于快速发展阶段[3]。预测介入术后患者预后，有助于提前采取预防措施，延长患者生存期。光学相干断层扫描(OCT)是一种高分辨率血管内成像技术，能观察管腔组织微观情况[4]，有助于医生更加了解NSTE-ACS患者血管病变性质，或可预测患者病情发展。本研究对107例NSTE-ACS行OCT检测，探究其应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1月—2020年10月在本院接受治疗的107例NSTE-ACS，据患者预后分为预后良好组60例和预后不良组47例。纳入标准：诊断为NSTE-ACS，有冠状动脉造影(CAG)指征，冠状动脉狭窄≥50%，存在斑块；患者自愿接受OCT检查；患者意识清晰，能正常交流。排除标准：伴血管栓塞性疾病者；伴恶性肿瘤及肾、肝功能不全者；血管迂曲无法行OCT检查者；伴心脏瓣膜病、心肌炎者；存在免疫缺陷或严重创伤者。患者术后心肌缺血症状及体征缓解维持6个月以上为预后良好，否则为预后不良。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检查方法

1.2.1CAG：患者取平卧位，1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺桡动脉建立路径；穿刺成功后置入6F动脉鞘管；后予普通肝素6000 U行CAG，右侧冠状动脉2个体位投照、左侧冠状动脉4个体位投照，判断冠状动脉靶病变位置、形态。诊断标准：冠状动脉左主干狭窄≥50%，右侧冠状动脉及左前降支、左旋支狭窄≥70%。

1.2.2OCT检查：CAG检查结束后，换成6F指引导管，送入0.014英寸导引钢丝至目标血管远端，将成像导管沿导丝放置于靶病变血管远端定位，注入造影剂后自动成像；再次选择血管段成像，后行数据定量分析，由2位高年资医师测量，要求结果一致。测量指标主要为脂质核心度数、纤维帽厚度、血栓。

1.3检测指标 术前抽取所有患者晨起外周静脉血10 ml，离心取上清液、冷置后检测心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

2 结果

2.1NSTE-ACS患者OCT检查结果 OCT检查示，107例有205处病变，薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)病变95处，非TCFA病变110处。107例共植入134枚冠状动脉支架，130枚支架成功构建，其中3例前降支严重狭窄而并发心绞痛。

2.2不同预后患者OCT参数比较 预后良好组纤维帽厚度大于预后不良组，脂质核心度数小于预后不良组，血栓形成、斑块内钙化及斑块破裂率均低于预后不良组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.3不同预后患者血清学指标比较 预后良好组血清hs-CRP、cTnI水平低于预后不良组(P<0.01)，见表2。

2.4OCT参数、血清学指标对NSTE-ACS患者介入治疗预后的评估价值分析 纤维帽厚度、脂质核心度数、hs-CRP、cTnI是NSTE-ACS介入治疗预后影响因素(P<0.01)，见表3。构建NSTE-ACS介入治疗预后预测方程：Log=10.344+(1.025纤维帽厚度)-(1.362脂质核心度数)-(1.154 hs-CRP)-(1.721 cTnI)。

2.5NSTE-ACS介入治疗预后预测模型预测价值分析 NSTE-ACS介入治疗预后预测模型预测患者预后的曲线下面积(AUC)为0.895，敏感度、特异度分别为75.00%、97.87%，最佳截断值>-208.48，95%CI为0.821，0.946。

3 讨论

CAG可有效判断冠状动脉病变狭窄程度，但不能分辨斑块形成及血栓性质等重要信息。随OCT等影像技术快速发展，实现了对血管内结构、管壁病变的直观检测[5]。本研究显示，在OCT指导下行介入手术成功率较高，且可在介入术后观察支架是否贴合，对提高介入术的安全性有重要意义。这是因OCT分辨率可达10 μm，可清晰显示生物组织结构，从而清晰显示冠状动脉斑块类型[6]。

表1 不同预后NSTE-ACS患者OCT参数比较

表2 不同预后NSTE-ACS患者血清学指标比较

表3 NSTE-ACS介入治疗预后多因素Logistic回归分析

NSTE-ACS是因动脉粥样斑块破裂所致血小板黏附聚集、血栓形成而引发的一种疾病[7]，故斑块性质对NSTE-ACS介入术后病情的发展具有重要决定作用[8]。斑块内组织特性、微环境刺激等均会导致不稳定斑块破裂，纤维帽厚度、斑块比例是决定斑块稳定性的重要因素[9]。本研究结果显示，预后良好组纤维帽厚度大于预后不良组，脂质核心度数小于预后不良组，且多因素Logistic回归分析显示二者为NSTE-ACS介入治疗预后的影响因素。王亚梅等[10]研究指出，纤维帽厚度与冠心病患者血清hs-CRP存在一定相关性，且可评估患者动脉粥样硬化斑块状态，说明纤维帽厚度确可通过反映斑块状态预测介入术后患者预后。钟赟等[11]也表示，不同病情程度的冠心病患者斑块性质、斑块破裂率等存在显著差异。本研究显示预后良好组血栓形成、斑块内钙化及斑块破裂率均低于预后不良组。

炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全过程，是导致斑块不稳定的主要原因。冠状动脉粥样硬化性疾病的病理基础是血管内皮损伤，黏附因子激活，内皮下沉积脂质转化为巨噬细胞，进一步将表面的清道夫受体转化为滤泡，形成动脉粥样硬化斑块。沉积的脂质及斑块所导致的炎症反应可促进血管平滑肌细胞增殖，从而造成动脉壁变厚、纤维化。故炎性因子与NSTE-ACS患者病情发展有一定联系。本研究显示，预后良好组hs-CRP水平低于预后不良组，这可能是因hs-CRP是肝脏合成的急性时相反应蛋白，机体损伤时迅速升高至正常水平的2000倍，易受外界因素影响；此外，hs-CRP可通过激活巨噬细胞来增加脂质沉积、刺激斑块中平滑肌细胞增殖，加大斑块破裂的可能性，故患者预后差。

综上，OCT可协助NSTE-ACS患者介入治疗进行，清晰显示管腔内斑块性质；纤维帽厚度薄、脂质核心度数高的患者术后预后不良可能性更大；临床可据NSTE-ACS患者OCT检查指标及其他检查结果预测患者术后病情发展趋势。