范大鹏，张解元，张经纬

锁骨骨折是临床较常见的骨折之一，以青壮年人群较多见[1]。目前临床治疗锁骨骨折以手术为主。切口复位固定术是治疗锁骨骨折的常用术式[2]。但既往传统理念对锁骨上神经保护的重视程度较低，进而易损伤锁骨上神经，对患者生活质量造成严重影响。锁骨上神经损伤表现为切口刺痛、肩胸部皮肤麻木，其中早期切口周围麻木发生率高达83%[3]。本研究探讨切开复位固定治疗中保护锁骨上神经的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析本院2016年9月—2021年4月收治的锁骨骨折98例的临床资料。纳入标准：符合锁骨骨折诊断标准[4]；均行切开复位固定术；临床资料完整；均为新鲜骨折。排除标准：陈旧性骨折、多处骨折；伴神经、血管损伤及骨关节炎者；存在凝血功能障碍者；合并颈髓损伤者。根据术中锁骨上神经处理方案分为对照组46例与研究组52例。2组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常规消毒铺巾，臂丛加颈浅丛麻醉或全麻。患者取仰卧位，垫枕抬高肩部，以骨折端为中心，沿锁骨上缘做一斜行切口，逐层切开皮肤、真皮层，钝性分离皮下脂肪层至颈阔肌深筋膜层。对照组充分暴露骨折断端，获取较好的手术视野，随后离断锁骨上神经；选择合适患者骨折部位的钢板进行固定，完成后在C型臂下确认复位良好。研究组在直视下采用橡皮条牵引锁骨上神经分支，保护好锁骨上神经分支。确认并保护神经后进一步暴露锁骨，骨折固定方式同对照组。手术完成后将其复位，最后缝合切口、放置引流管时需注意避开锁骨上神经。抗感染治疗1～3 d，在手术治疗后2周均需固定好患肢，随后进行关节康复锻炼。2组术后均进行6个月门诊或电话随访，随访截至2021年10月。随访结束后对2组疗效进行评估。

1.3观察指标 ①临床疗效[5]：疗效分为显效、有效、无效，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②围术期指标：比较2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、皮肤感觉障碍面积(于术后3个月采用方格法计算[6])。③肩关节功能：采用肩关节功能评分量表(Constant)评估2组手术前后肩关节功能情况，总分100分，分数越高患者肩关节功能恢复越好。④疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评估2组手术前后疼痛程度，分数越高患者疼痛越重。⑤锁骨上神经损伤情况：比较2组术后6个月切口周围皮肤麻木、刺激及感觉异常等情况。 ⑥并发症：比较2组血肿、感染、胸膜损伤等发生情况。

2 结果

2.1临床疗效 研究组显效33例，有效17例，无效2例，总有效率为96.15%；对照组显效28例，有效10例，无效8例，总有效率为82.61%。研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2围术期指标 研究组骨折愈合时间短于对照组，皮肤感觉障碍面积小于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组锁骨骨折围术期指标比较

2.3Constant评分、VAS评分、锁骨上神经损伤情况 2组术后Constant评分较术前增高，VAS评分较术前下降，且研究组优于对照组(P<0.05)。研究组术后6个月合并锁骨上神经损伤的比例低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组锁骨骨折Constant、VAS评分及锁骨上神经损伤情况比较

2.4并发症 研究组发生并发症3例(5.77%)，其中发热2例，切口感染1例；对照组发生并发症10例(21.74%)，其中发热和切口感染各4例，血肿和胸膜损伤各1例。研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

锁骨骨折不能及时处理，对患者术后相关功能恢复影响大，可致锁骨畸形、骨不连等[7]。切开复位内固定术是目前治疗锁骨骨折的常用术式，在手术治疗时需保护相关神经，否则术后可出现神经损伤，对患者预后有不良影响。

既往临床研究认为，在手术治疗中无须注重保护锁骨上神经，因其对患者的相关区域支配功能影响不大[8]。但近年研究发现，如果在手术过程中直接将锁骨上神经离断，术后出现相关支配功能障碍明显增多，且对术后骨折恢复也有不良的影响[9]。潘希彬等[10]发现，在对锁骨骨折患者进行手术的过程中注意保护锁骨上神经，可有效避免该神经损伤，促进患者康复。UESHIMA和OTAKE[11]指出，术中游离保护锁骨上神经虽对术后皮肤感觉障碍有一定好处，但其作用效果不如预期。本研究结果显示，研究组术后锁骨上神经损伤发生率低于对照组，皮肤感觉障碍面积小于对照组。提示术中游离保护锁骨上神经可减少术后锁骨上神经损伤，缩小局部皮肤感觉障碍面积。

有研究报道，术中游离保护锁骨上神经可提高锁骨骨折患者术后肩关节功能，分析原因，可能与保护锁骨上神经可减轻术后疼痛，更有利于术后患肢功能锻炼有关[12]。本研究结果显示，研究组术后VAS评分、Constant评分均优于对照组，与上述文献报道相符。本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组。推测其原因可能是术中对锁骨上神经的保护，使得术后神经损伤发生率降低，从而提高手术疗效。然而，本研究发现术中保护锁骨上神经会一定程度延长手术切口，主要是为了充分暴露锁骨上神经，更好地对其进行保护。本研究发现，2组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义，与杨柯赛等[13]报道结果一致。提示术中游离保护锁骨上神经不会因手术难度增大而延长手术时间，亦不会增加术中出血量。值得注意的是，术中游离保护锁骨上神经反而可降低术后并发症发生率。

综上所述，锁骨骨折切口复位固定术中保护锁骨上神经可提高疗效，促进患者肩关节功能恢复，缓解疼痛。