冯倩，周林华，杨宝瑞，薛云松，李宜铮，李增安，李丽莉，邓德耀（云南大学附属医院医学检验科，昆明 650021）

室间质量评价（external quality assessment，EQA）指利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力［1］，是医学实验室质量管理体系中的重要组成部分。《医疗质量管理办法》［2］和《室间质量评价结果应用指南》［3］对医学实验室EQA提出明确要求，实验室在得到不合格的EQA结果时，应及时查找不合格的原因并采取纠正措施。在查找不合格的原因中存在可能找到的只是不及格的直接原因而非根本原因的问题［4］，这势必会影响采取的纠正措施的有效性。我们运用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）对EQA不合格项进行调查，按照RCA的步骤，运用分析工具找出造成问题的根本原因，改进并持续追踪，改善EQA的管理。

1 资料与方法

1.1 资料 2016年6月参加国家卫生健康委临床检验中心全国干化学EQA活动，检测13个项目，每个项目5个水平，共计65个检测数，及格数23个，成绩35%，不合格。

1.2 方法

1.2.1 判断RCA在本事件中的适用性 首先排除检测材料接收条件不满意、网络上报时填报错误等易于发现的错误原因，然后从是否是系统问题以及事件的严重程度方面分别评判RCA在本事件中是否适用。

利用异常事件决策树（incident decision tree，IDT）判断事件是否存在系统问题。对当日检测工作人员是否刻意伤害、是否是能力问题、是否违反标准操作规程以及是否还会再次发生类似问题4个方面进行评估。经评判，事件存在系统问题。

利用严重度评估矩阵（severity assessment code，SAC）从事件的结果和发生的频率方面综合判断事件的严重程度。……