李燕飞 韦伟

医疗暴力行为是医患关系矛盾冲突的极端体现，威胁着医护人员的生命健康。不断发生的惨痛医疗暴力事件挑战着医疗机构的安全保障，也给我们如何开展医疗暴力治理敲响了警钟。过去学者多从实务角度探讨医疗暴力产生的原因与预防举措，而很少对其基础性问题进行剖析。作为犯罪心理学的重要理论——“挫折攻击理论”，为分析医疗暴力的心理缘由提供了新的视角。因此，笔者结合近年来发生的医疗暴力典型案例，通过运用“挫折攻击理论”的新近研究成果，来深入剖析其产生的症结所在并提出解决路径，以期能对“平安医院”建设有所助益。

一、“挫折攻击理论”的内生机理与基本逻辑

弗洛伊德最早提出了“攻击”概念及其所指——认为攻击是本能自发行为；但当某种愿望或者期待得不到满足时，由于受到本身欲求的遏阻，行为人就会产生挫折。[1]“挫折攻击理论”则是由美国心理学家罗森次韦克（Rosenzweig）首次提出，他认为“挫折-攻击-犯罪”是一个渐进过程，“挫折”可以引发“攻击”，“攻击”也可以诱发“犯罪”，人们在面对挫折时会表现出“内罚、外罚与无罚性”。[2]“内罚性”主要从自我来寻求挫折缘由，即当内心受到良心责备时会产生愤怒与不满情绪，这种情绪的宣泄主要是针对个体自我本身，其结果通常表现为自虐、自残甚至是自杀。与“内罚性”相反，“外罚性”则是将所遭遇的挫折归因于外部责任，表现为对外实施人身或者言语攻击，通常暴力犯罪占比相对较高。而“无罚性”则是将挫折最小化，具体而言：一是可以理性对待挫折、理解他人，明白自身责任；二是怯懦、自我掩饰并逃避挫折。[3]

可见，无论是“内罚性”还是“外罚性”都是攻击行为的具体表现，而攻击行为与愤怒情绪息息相关。相较而言，“无罚性”具有暂时性，其负向逃避实质为暴戾情绪或是内心挫折处于不断积累期，当挫折冲出爆发拐点时，就可能转化为“内罚性”“外罚性”甚至转变为“内罚外罚混合性”。针对“无罚性”的负向逃避，由于挫折伴随着愤怒且已经发酵一段时间，因而当其实际爆发时可能更容易催生极端暴力，所酿成的后果与造成的损害也更为严重（详见图1）。

图1 挫折-攻击理论的基本表现

在此基础上，美国社会心理学家多约翰·多拉德（John Dollard）等发展了“挫折攻击理论”，认为攻击行为的产生是建立在挫折基础上，当人们在遭遇一定挫折或是面对重大障碍时，会通过主动攻击等侵犯性反应来宣泄自身不满。其挫折与攻击是一对正相关关系，所受到的挫折越小，攻击可能性就越小，反之则会越大。[4]当然，挫折并不意味着一定会引起攻击，还需要考虑情境中的侵犯因素或者挫折刺激物的影响力，当挫折累积到一定程度才可能会转向攻击，进而使人们产生暴力倾向并导致犯罪。美国著名学者班杜拉（Bandura）对“挫折攻击理论”再次进行优化，认为攻击行为并不完全出于生理本能的冲动，而是可以通过后天的观察学习来获得，由学习并模仿榜样，以及通过个体、环境、行为的相互作用以及强化自我体验的效果等多方面共同形成。[5]总而言之，“挫折攻击理论”可以为研究医疗暴力提供新的方向，从犯罪心理学的角度出发，分析医疗暴力行为人的内心挫折，进而针对其暴力攻击行为提出有益的治理举措。

二、基于“挫折攻击理论”的医疗暴力致因分析

通过调研发现，医疗暴力犯罪通常是由个体实施，既包括患者本人也包括患者家属；行为人的犯罪动机，则主要源于受到挫折后的泄愤报复——在治疗需要得不到满足时便会产生挫折，挫折感越强，就越会憎恨于医护人员、越有可能采取暴力攻击行为。其致因主要表现在以下四个方面：

（一）患者医疗需求与优质资源供给间的冲突

患者医疗需要、特别是对于优质医疗服务的需求与医疗机构供给服务不足或不力，是医疗暴力产生的主要根源。尤其对于“北上广深”这些地区，其作为全国医疗就诊中心与优质医疗资源汇集地，长期以来对全国患者有着非常强劲的吸附能力，这就导致其医疗机构特别是三甲医院经常会出现医疗资源供给不足现象，普遍存在高负荷运转状态；随之而来，便会出现门诊就医的“一号难求”，入住医院更是难上加难，以致催生了大量“黄牛党”哄抢炒号、接单代挂、转手卖号来获取不当利益，让原本就拥堵的看病通道再添坎坷。[6]“黄牛党”间接控制号源不仅扰乱正常就诊秩序，而且打破了公平就医环境，患者虽然对此深恶痛绝，但在就医刚需情况下、特别是对于危症患者而言，由于时间紧迫不得不选择“黄牛”的“趁火打劫”，这不仅增加了就医的成本，而且加剧了患者对医院的敌对心理。在加塞号码被拒、“黄牛”四处横行的医院内，患者及其家属内心容易产生暴躁心理，在得不到公平就医对待时，就会将所受挫折转嫁于医院工作人员，进而引发外罚性攻击行为，以发泄内心的不满情绪。例如2014年2月在浙江大学附属第二医院因患者要求加号未获同意，后一怀孕护士被该患者及家属殴打致脑震荡并先兆流产。[7]

（二）治病消费期待与医疗诊治结果间的落差

有些患者及其家属由于缺乏医学常识，对诊疗结果寄予很高期望，往往在认知中先入为主地把就医当作普通消费，认为只要花钱就必须享受相应服务且应达到预期效果。但是，医学科学还有很多未知领域，其治疗效果也是相对的和具体的，医疗诊治的或然性决定治疗效果不可能完全得到患者满意，医疗诊治存在很多不确定因素甚至还可能并发其他风险，经抢救无效最后致患者或其家属落得人财两空亦为非异常之事。然而患者属于被动救治一方，对很多情况不理解、不掌握，在救治过程中容易产生负面急躁情绪，一旦与诊疗结果存在较大落差，患者就会认为医院具有重大医疗过错，不满情绪一旦失控就可能把矛头指向医护人员并采取极端攻击行为。例如，2012年10月王英生在天津中医药大学第一附院接受脑血栓病治疗后自感病情未缓解反而有所加重，后用斧子朝医生头面部猛砍致医生颅脑损伤死亡。[8]可见，医疗诊治过程与结果的不满意是导致医疗暴力的重要因素。

（三）患者知情同意与医生沟通协调间的不畅

根据哈贝马斯的交往行为理论，“沟通”主要是指在言辞情景中，通过相互反复讨论来达成共识，从而实现社会合理化的真诚交往，其有助于交往双方博得彼此信任，实现良性互动。[9]然而在调研中发现，有些医院并没有把检查过程、病情以及所需费用等及时与患者有效沟通，从而导致患者的不理解。例如，2004年12月北医三院放射科男医生撩开女患者的毛衣拍片，由于女患者毛衣里只穿了内衣且医生没有与患者及时沟通，以致产生了误解，患者家属认为这是“耍流氓”而直接将医生打成颅内出血。[10]不可否认在医疗诊治上，患者始终属于买方市场，由于医护人员的专业性，其医学权威性绝对高于患者，再加上本身医疗资源的稀缺、诊治时间紧迫性等原因，客观上往往容不得患者有太多选择。但是如果医护人员不能保证患者知情权，不能客观解释患者病情与诊治过程，出现问题时患者便容易感到措手不及，在挫折刺激物的作用下会产生怨恨与敌对情绪，累积到一定程度后极易爆发攻击行为。[11]

（四）患者情感诉求与诊治医疗科学间的分歧

患者与医生由于出发点不同，对于诊治本身会有不同认识，在诊治过程中存在着治疗分歧。医生会从医疗科学的专业角度出发来决定病因的诊治方案，而患者通常会从自我身体与情感的知觉来考虑治疗方式，这也容易产生抵牾。2017年3月，一名醉酒患者不慎将手弄破前往江苏省南通市第六医院就诊，因醉酒不能打麻药，值班医生只得先对其伤口进行清洗和包扎，待其酒醒后准备再予以缝合。患者认为是医生故意刁难，对医生疯狂殴打致轻伤。[12]同样案例发生在2018年9月，北大医院妇产科医生遭到家属多次挥拳殴打，原因竟是一位高龄产妇不想自然分娩，要求剖宫产。医生认为产妇系高龄二胎生产，在医学上不具备剖宫产手术指征且剖宫产风险较高，而患者则从自身角度出发认为剖宫产可以免遭自然分娩的痛苦。[13]根据挫折攻击理论，该两起案件都是患者以及患者家属的诉求无法得到满足，当诉求被遏阻到一定程度，势必会通过主动攻击与外向侵犯性反应来进行宣泄并寻求自身利益；而当自身利益遭受损害时就会产生挫折，挫折累积到一定程度并突破情绪拐点时，就极易诱发攻击行为进而导致医疗暴力行为的发生。

三、“挫折攻击”视野中之医疗暴力的治理性应对

据前所述，医疗暴力归根到底是由个体攻击行为所致；要想避免攻击行为发生，就需要恰当地控制愤怒情绪，开展多措并举的综合治理。具体可从以下几方面展开：

（一）加大对攻击行为的惩罚力度

在心理学上，“惩罚”是指行为人在情景刺激下作出不当行为后，使其承受相应惩罚物（又叫“厌恶刺激”），那么该不当行为的发生率就会大大降低。对攻击行为的惩罚有助于抑制攻击行为本身，况且医疗暴力原本就已突破了刑事法律防线，因此对医疗暴力行为的惩罚，司法机关应始终保持高压态势，加大力度依法从严从速处理，最大限度地保障医疗秩序稳定与维护医护人员生命财产安全。[14]例如，2019年12月北京民航总医院医生被患者家属故意杀害，时隔不到一月嫌疑人就被法院判处死刑，该案彰显了严惩凶手与维护司法公平正义的决心[15]；2019年5月河南省驻马店市中级人民法院在“患者飞踹医生被反击而致其骨折案”中，判决医生无罪且不承担任何民事责任，改变了以往“息事宁人，双方各打五十大板”的不当做法，给予伤医患者强大威慑力[16]。需强调的是，由于受具体条件与人力等因素的制约，司法部门办案的威慑和对其的法律指引较难形成合力，因而需要多部门协同应对、联合治理。[17]比如，将凶手拉入“医疗黑名单”，并在消费、就业、交通、住房等方面对之给予相应的限制，以让其及社会都明白实施医疗暴力所应付出的沉重代价。

（二）提供公平就医的诊治环境

公平就医的诊治环境有利于减缓患者及其家属的暴戾情绪，从而降低其挫折感的诱发因素，这可以从两方面采取措施：一是严厉打击挂号“黄牛”。医院要担负起主体责任，建立实名制挂号制度，并采取“线上+线下”相结合的治理模式，以缓解挂号难。在线上，对于违规商业挂号平台可以联合网信部门进行封杀，严厉打击网络医托与互联网炒号，弥补挂号平台的技术漏洞，打破“黄牛”的商业利益链条，增加其违法成本；在线下，建立起医院对“黄牛”专项整治的长效机制，成立专班在院内院外不定期巡察，一旦发现“黄牛”，立即报与公安部门予以处理，同时加强医院内部纪律整顿、严肃追责，以防止医护人员里外勾结与卖号塞号。二是优化医院诊治流程。充分发挥智慧医疗诊治服务效能，实现智能导诊与智慧叫号同步运行，通过“智慧刷脸”等信息技术来优化就诊服务，全面提升患者就医体验，这样不仅可以减少排队时间，还可以有效杜绝插队现象，使得患者就医诊治更加规范有序、便民利民，以切实打造共享智慧医疗给患者所带来的公平就诊环境。

（三）引导愤怒情绪的合理释放

“愤怒情绪”，是指行为个体的大脑皮层在强烈刺激物作用下所导致的情绪爆发及其使得理智分析与自我控制能力的减弱，其很容易诱发激情犯罪。因此，合理引导并释放愤怒情绪，有助于缓解紧张关系。其具体治理办法有：一是设立“患者投诉举报服务中心”。以患者诉求为重点，将投诉精细化管理纳入到医院安全责任体系中，对于投诉问题应耐心倾听、合理解释、以理服人，来缓解情绪；对于不能现场办结的，应做好记录核查工作并限时反馈，力争达到件件有着落。[18]二是畅通投诉举报多元渠道。以方便患者投诉为前提，在医院内设置投诉举报箱，用滚动大屏幕等显眼位置公布并张贴投诉电话与邮箱，设立微信等投诉平台，还可以为患者家属发放《医疗纠纷处理告知手册》，等等，用图文易懂形式告知患者具体投诉流程，以方便其准确反映自身诉求。三是引入第三方医疗纠纷调解机制。设立中立的第三方调解委员会，并真正发挥其制度优势，这既有利于降低患者维权成本、增加纠纷解决的公信力，也有利于释放患者愤怒情绪，降低医疗暴力的风险。[19]

（四）提高医患沟通的艺术技巧

良好的医患沟通有利于医生了解患者过往病史、诊断病情并提升诊疗效果，也有利于患者敞开心扉、了解病因与诊治过程、纾解内心困惑与疑问，使患者做到心中有数，形成适当的心理预期。可以说，医患之间本身是就一对利益共同体，良好的协调配合会使双方走向共赢。具体而言，一是医疗相关信息要公开透明。医院应健全信息公开目录，强化服务诊治透明度，让患者真正了解费用收取细则、诊治检查过程与注意事项以及治疗方案所可能存在的风险，做到医患双方彼此信息对称，保证患者的知情权。二是要降低患者治愈期望值。期望值管理是一种重要的人际沟通艺术，交代病情过程中要把最坏可能性告知患者，并且随着治疗的进展对期望值实时跟进管理，把自身能做的、可能做不到的及时反馈给患者，对诊治结果的预期尽量做到接近实际。医生应谨慎许诺，对自身所说要担负起责任，不能为了讨好患者而轻易作出治疗承诺；同时，医院需要从其他方面如加强护理服务等，以让患者全程切实感受到医护人员亲人般的对待与照顾，真正疏通心灵隔阂，建立彼此间的信任关系。

四、结语

“医者仁心”，医生与患者本应是一对利益共同体，医生运用自身医术来帮助患者摆脱病魔的折磨，减轻患者的痛苦，患者对于医生的治疗理应配合与感恩。然而一次次发生的医疗暴力事件却让民众痛心，也对如何处理医患矛盾、打造“平安医院”提出了更高挑战。医疗暴力并非不可治理，笔者运用犯罪学、管理学及心理学知识，并利用“挫折攻击理论”来，进一步分析患者所遇挫折与遏阻致因从而进一步提出针对性建设意见。然而，如何彻底根除医疗暴力，依然挑战着国家对医疗卫生事业的现代化治理能力，相信在不久的将来，在制度改革、法律完善、社会支持、群众理解等共同作用下，一定可以减少医疗暴力的发生，医患彼此将变得更加信任，医疗卫生事业也会更加健康和谐地发展。