陈胜阳，王更富，田建民，张晓冉，张 凯，张永强

新乡医学院第一附属医院麻醉与围术期医学科 河南新乡 453100

先天性心脏病简称先心病，是指心脏及大血管在胎儿时期发育异常引起出生时即存在的一类心血管畸形[1]。流行病学资料[2]显示，先心病发病率在活产新生儿中为0.6%～1.0%，若未及时治疗，1/3左右患儿会在出生1 a内因严重并发症死亡。心内直视手术为目前治疗先心病常用术式，但体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下心脏手术可能引发心肌缺血-再灌注损伤(myocardial ischemia-reperfusion injury,MIRI)，因此如何减轻MIRI一直以来是临床研究热点[3]。自Freedman等[4]发现恩氟烷可促使心肌缺血后功能恢复以来，大量研究[5]开始探索吸入性麻醉剂对心肌的保护作用。七氟烷系一种新型吸入性麻醉剂，具有麻醉诱导快、对呼吸道刺激小、苏醒快、麻醉深度可调节等特点，可用于小儿麻醉。七氟烷预处理所具备的心肌保护作用与缺血预处理类似，但其在先心病矫治术中的浓度选择尚无定论[6]。本研究通过对比不同浓度七氟烷对先心病心内直视手术患儿血流动力学、心肌酶的影响，探寻七氟烷的合理用药浓度，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取新乡医学院第一附属医院2019年2月至2021年2月择期行先心病心内直视手术患儿75例。纳入标准：①室间隔缺损、房间隔缺损等先心病心内直视手术。②年龄3～12岁。③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅱ、Ⅲ级，美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级为Ⅰ、Ⅱ级。④患儿家属知情同意。排除标准：①合并肺动脉高压。②右向左分流。③心肌受损。④术前合并自身免疫病、感染性疾病。其中，男36例，女39例；年龄5～11岁，体重16～36 kg；室间隔缺损31例，房间隔缺损44例；ASA分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级30例；NYHA心功能分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级45例。采用简单数字表法将患者分为3组，每组25例。本研究获医院伦理委员会审批。

1.2 麻醉及CPB方法

1.2.1术前准备 对所有患儿进行系统检查，排除手术禁忌。所有手术均由同一组心脏外科、麻醉科、CPB医师完成。

1.2.2麻醉方法 术前常规禁饮食，术前30 min肌内注射0.01 mg/kg戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948)，留置外周静脉留置针入室。入室后即予以面罩吸氧，常规监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳分压等生命体征。麻醉诱导：分别静脉注射0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)、1.0～2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)以及0.8 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H2012318)，气管插管，连接麻醉机予以机械通气，模式为压力控制通气模式，参数设置为呼吸末二氧化碳分压4.66～5.99 kPa、呼吸频率20～30次/min、吸气峰压1.18～1.96 kPa。麻醉维持：持续静脉泵注9～12 μg·kg-1·min-1罗库溴铵、2.0～2.5 μg·kg-1·h-1舒芬太尼、0.2～0.7 μg·kg-1·h-1右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085)。自机械通气起S1、S2、S3组分别调节吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)浓度为体积分数2.0%、2.5%、3.0%。CPB期间通过膜式氧合器吸入七氟烷，并根据术中情况调节七氟烷浓度，直至手术结束。术中应用脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测麻醉镇静深度，并维持BIS值在40～60。麻醉镇静深度不足则追加镇静药物，例如咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，或加大右美托咪定剂量。肌肉松弛不足则追加肌肉松弛药物，镇痛不足追加阿片类药物。

1.2.3CPB 使用Stocket Ⅲ型CPB机、变温水箱以及Dideco膜式氧合器，非搏动性灌注，常规预充并肝素化，Del Nido含血停搏液(体积比4∶1)，主动脉阻断(aortic cross-clamp,ACC)期间确保心脏始终静止。CPB期间控制口腔温度为30～34 ℃，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)为30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，激活全血凝固时间>480 s，红细胞压积为25%～30%，监测动脉血气并按需调整。心内操作即将完成时开始复温，开放主动脉后视患儿血流动力学水平持续静脉泵注5.0～7.5 μg·kg-1·h-1多巴胺，以维持循环稳定。

1.3 手术方法所有患儿均在CPB下经胸部正中切口行根治术。患儿心脏诱导停搏后，切开右房，经房缺或房间隔置左房引流管，在心包腔内置冰水局部降温，分别行室间隔缺损修补﹑房间隔缺损修补、肺动脉瓣狭窄切开及大动脉调转术。

1.4 观测指标①记录CPB时间、ACC时间、转机时间、机械通气时间。CPB时间定义为CPB开始转流至停机时间；ACC时间定义为ACC至动脉开放时间；转机时间定义为主动脉插管后即刻至CPB停止即刻时间；机械通气时间定义为使用呼吸机辅助呼吸至撤机时间。②分别于术前(T0)、麻醉诱导后(T1)、切皮后(T2)、劈胸骨后(T3)、术毕(T4)、术后6 h(T5)、术后24 h(T6)、术后48 h(T7)、术后72 h(T8)监测血流动力学指标[T0、T1～T4,MAP、心率(HR)]及血浆心肌酶指标[T0、T5～T8,心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]水平。MAP、HR由麻醉工作站记录系统测得。cTnI、CK-MB：采集静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，分离上清液-80 ℃冷存。以化学发光免疫分析法(试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司)检测血浆cTnI水平；以酶速率法(试剂盒购自北京普朗新技术有限公司)检测血浆CK-MB水平。以上操作均严格按照说明书进行。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0进行统计学处理。3组间性别、先心病类型、ASA分级、心功能分级的比较采用χ2检验；年龄、体重、CPB时间、ACC时间、转机时间、机械通气时间的比较采用单因素方差分析和SNK-q检验；MAP、HR、cTnI、CK-MB的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组患儿一般资料比较3组患儿性别、年龄、体重、先心病类型、ASA分级、心功能分级比较，差异无统计学意义，见表1。

2.2 3组患儿CPB时间、ACC时间、转机时间、机械通气时间比较3组患儿CPB时间、ACC时间、转机时间、机械通气时间比较，差异均无统计学意义，见表2。

2.3 3组患儿不同时点MAP、HR比较3组患儿MAP、HR随时间变化均呈先降低再升高趋势，但3组间波动无差异，见表3。

表3 3组患儿不同时点MAP、HR比较

2.4 3组患儿不同时点血浆心肌酶水平比较3组患儿血浆cTnI、CK-MB水平随时间变化均呈先升高再降低趋势，且T5～T7时S1、S2、S3组呈降低趋势，见表4。

表4 3组患儿不同时点血浆cTnI、CK-MB水平比较

3 讨论

临床研究[7]显示，无论是七氟烷预处理还是七氟烷后处理均对MIRI具有一定保护作用。万子琳等[8]指出，七氟烷对心肌保护作用存在明显剂量依赖性。因此，本研究参考以上研究结果设定了3个浓度，探讨不同浓度七氟烷对患儿血流动力学、心肌酶的影响，旨在探寻先心病治疗术中七氟烷合理用药浓度。

本研究结果表明，3组患儿的CPB时间、ACC时间、转机时间、机械通气时间均无差异，分析原因可能为术中麻醉深度相同，因而在上述指标中差异表现不明显。此外，3组患儿MAP、HR等血流动力学指标均呈先降低再升高趋势，T4时已接近T0时水平，3组间比较均无差异，且均处于正常范围，提示不同浓度七氟烷对心内直视手术患儿血流动力学影响较小，安全性值得肯定，与Luo等[9]研究结果一致。cTnI、CK-MB均是反映心肌损伤的指标。本研究结果表明，3组患儿T0时cTnI、CK-MB均正常，但在T5时两者均明显升高，而在T6～T8时才逐渐降低，提示3组患儿CPB过程中均出现不同程度MIRI现象。3组患儿cTnI、CK-MB峰值均较低，且回落速度较快，表明七氟烷对心内直视手术患儿心肌具有一定保护作用。

七氟烷对心肌保护作用存在剂量依赖性，因此本研究设定3个浓度。麻醉诱导时，依据手术的需求情况，若麻醉诱导需迅速，则可在一定程度上提高七氟烷浓度，若麻醉诱导需缓慢，则可降低七氟烷浓度。高浓度七氟烷可有效缩短患儿睫毛反射消失时间。七氟烷吸入后，尤其是高浓度七氟烷吸入后患儿心率会有所下降，且高浓度七氟烷可以减少患儿体动，也能一定程度上防止屏气的发生。郭圣东等[10]研究显示，体积分数2%七氟烷预处理较体积分数1%七氟烷预处理对患者心肌保护作用更佳。张宏江等[11]也指出，体积分数2%七氟烷后处理较体积分数1%七氟烷后处理对患者心肌保护作用更佳。本研究结果显示，3组患儿血浆cTnI、CK-MB水平随时间变化均呈先升高再降低趋势，且T5～T7时S1、S2、S3组呈降低趋势；3组患儿MAP、HR随时间变化均呈先降低再升高趋势，但3组间波动无差异，与上述研究结果存在一定偏差。分析原因为：①上述研究对象均为成人，而小儿与成人的七氟烷最低肺泡有效浓度存在明显差异。②上述研究手术类型、疾病种类亦与本研究不同。

综上所述，体积分数2.0%、2.5%、3.0%的七氟烷对先心病心内直视手术患儿血流动力学的影响没有区别。