明 妮, 刘 智, 吴海卉, 张桂桂, 刘丽华

(湖北省武汉百佳妇产医院 妇产科, 湖北 武汉, 430000)

复发性流产(RSA)指连续自然流产发生次数≥3次，其与染色体异常、免疫功能异常、内分泌异常等紧密相关，但仍有50%左右RSA患者病因不明[1-2]。原因不明复发性流产(URSA)的发病机制虽尚未明确，但相关研究[3]指出，其与母-胎免疫耐受异常中负性调控因子关系密切。血清干扰素-γ(IFN-γ)在先天性免疫及适应性免疫的连接中发挥重要的调节作用[4]。血清淀粉样蛋白A(SAA)为急性时相反应相关的免疫调节蛋白，在机体炎症反应、细胞增殖、分化及免疫调节过程中具有重要作用，可能参与滋养层细胞的侵入及分化过程[5]。可溶性血管内皮生长因子受体-1(sFlt-1)主要由滋养层细胞分泌而成，可与血管内皮生长因子(VEGF)结合并产生血管抑制作用[6]。本研究前瞻性选取100例URSA患者与同期行人工流产的正常早孕妇女60例进行对照研究，探讨血清IFN-γ、SAA及sFlt-1在URSA患者中的表达及意义，旨在为URSA患者的临床干预及妊娠结局的改善提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年12月—2022年1月湖北省武汉百佳妇产医院收治的URSA患者100例为研究组，另选取同期行人工流产的正常早孕妇女60例为对照组。纳入标准: 研究对象均为停经者，尿妊娠实验及血绒毛膜促性腺激素(HCG)均为阳性，且B超显示早期宫内妊娠。排除标准: 严重内分泌失调、肝肾功能不全和免疫性疾病及血液性疾病者。URSA诊断标准[7]: ① 自然流产发生次数≥3次者; ② 影像学检查显示生殖器官无异常者; ③ 夫妻双方染色体均显示正常; ④ 性激素、血糖水平及甲状腺功能正常者; ⑤ 病原体检查正常者。对照组标准: 孕期无腹痛或阴道出血者; 无内分泌紊乱、生殖道感染、自身免疫性疾病及染色体畸形病史者; 无自然流产、胎停史者。研究组患者年龄20～39岁，平均(29.39±3.22)岁; 对照组孕妇年龄21～36岁，平均(27.08±3.61)岁。2组孕妇一般资料见表1。本研究经院医学伦理会批准。

1.2 方法

统计2组的基线资料，包括年龄、体质量指数(BMI)、停经时间、孕周、孕囊直径、分娩次数、自然流产次数、妊娠终止方式等。抽取受试者空腹外周肘静脉血5 mL, 高速离心分层(3 000转/min离心10 min, 离心半径10 cm), 分离血清，送至检验科。血清IFN-γ、SAA均采用酶联免疫吸附(EILSA)法检测(试剂盒均购于上海研卉生物科技有限公司); 血清sFlt-1采用双抗体夹心法检测(上海江莱生物科技有限公司)。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组BMI、停经时间、孕周、孕囊直径、妊娠终止方式比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组年龄、分娩次数及自然流产次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平比较

研究组血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平比较

2.3 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，血清IFN-γ与SAA、sFlt-1均呈正相关(r=0.671、0.728,P<0.05); SAA与sFlt-1呈正相关(r=0.708,P<0.05)。见表3。

表3 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1的相关性分析

2.4 URSA的二元Logistic回归分析

以组别为因变量(赋值: 0=研究组，1=对照组)，以年龄、IFN-γ、SAA、sFlt-1定量参数为自变量，纳入Logistic回归分析。二元Logistic回归分析显示，年龄、IFN-γ、SAA、sFlt-1为URSA发生的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 URSA的二元Logistic回归分析

IFN-γ: 干扰素-γ; SAA: 血清淀粉样蛋白A; sFlt-1: 可溶性血管内皮生长因子受体-1。

2.5 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1对URSA的预测

价值

以研究组为状态变量，以对照组为参照指标，以血清IFN-γ、SAA及sFlt-1为检验指标绘制ROC曲线。结果显示，血清IFN-γ、SAA及sFlt-1预测URSA的曲线下面积(AUC)为0.877、0.862、0.850，准确性较高; 以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值(IFN-γ为35.705 μg/mL, SAA为21.360 μg/mL, sFlt-1为9.125 μg/L), 血清IFN-γ预测URSA的敏感度为80.0%、特异度为85.0%, SAA敏感度为78.0%、特异度为88.3%, sFlt-1敏感度为70.0%、特异度为90.0%, 诊断价值较好。见表5、图1。

表5 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1对URSA的预测价值

图1 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1预测URSA的ROC曲线

3 讨 论

正常妊娠者的胚胎与母体内免疫系统不会产生排斥作用，而当母体-胚胎免疫耐受机制紊乱时，其胚胎可受免疫打击而引发流产[8]。临床研究[9]指出，RSA与染色体、生殖道异常、内分泌异常等密切相关，但URSA的致病机制尚未完全阐明。研究[10]显示，母-胎界面免疫耐受异常为URSA的发病机制之一。妊娠免疫耐受机制复杂，免疫因素已成为URSA研究的热点。研究[11]指出, CD4+Th在母体-胚胎免疫耐受过程中具有重要作用。CD4+Th包含Th1、Th2 2个亚型，Th1可刺激IFN-γ、白细胞介素(IL)-12等因子分泌，这些因子均可对滋养层细胞的生长产生抑制及排斥作用，介导滋养层细胞凋亡，并激活胎盘毒性细胞，引起流产，而Th2可刺激IL-4炎性因子分泌，促进机体抗体形成，抑制免疫炎性反应，维持妊娠。IFN-γ由淋巴细胞及单核细胞产生，具有人体免疫系统调节功能，其可诱导分泌Th1细胞因子[12]。本研究中，研究组血清IFN-γ水平显著高于对照组，且IFN-γ水平升高为URSA的危险因素，提示血清IFN-γ与URSA有关。ROC曲线分析结果显示，血清IFN-γ预测URSA的AUC为0.877, 预测敏感度及特异度均较高，提示血清IFN-γ可作为预测URSA的参考指标。

SAA为急性期蛋白，主要由载脂蛋白构成，可作为敏感的炎症指标，在机体感染、炎症存在时，其水平表现为不同程度升高。体外研究[13]表明, SAA可影响T淋巴细胞及巨噬细胞，进而抑制免疫反应，因此SAA被认为是T细胞的抑制因子。曹英等[14]研究报道, SAA的表达在妊娠早期胚胎滋养层显著升高，提示SAA可能参与早期胚胎发育过程。研究[15]发现，正常妊娠者SAA浓度可激活Toll样受体，进一步维持母胎耐受相关抗炎及促炎因子平衡，达到调节滋养层细胞侵入子宫蜕膜过程; 因此，若妊娠早期孕妇SAA水平显著升高，这可能与滋养层细胞侵入及合体化过程异常有关。炎症因子为SAA引起的滋养层细胞合体化异常的主要原因。研究[16]指出，子痫前期血清SAA水平可显著升高，且与促炎细胞因子相关，其可能为子痫前期的发病机制之一。以上结论均提示, SAA水平升高可对滋养层细胞的合体化及侵入子宫蜕膜产生干扰作用，进而诱发流产。本研究中，研究组血清SAA水平显著高于对照组，且SAA水平升高为URSA的危险因素; ROC曲线分析结果显示，血清SAA预测URSA的AUC为0.862, 预测敏感度、特异度均较高，提示血清SAA对URSA具有一定的预测价值。

VEGF在胎盘绒毛血管中具有重要作用，可参与URSA的进展过程[17]。sFlt-1为VEGF跨膜受体的可溶形式，主要由胎盘合体及滋养细胞分泌而成，可与内皮细胞表面受体Flt-1形成异源二聚体，因此可拮抗VEGF，抑制其生物学活性[18]。研究[19]报道，机体血清sFlt-1水平升高可对血管内皮产生直接作用，造成其形态及功能异常，可抑制胎盘血管形成，造成胎盘缺氧，进展为流产。本研究中，研究组血清sFlt-1水平显著高于对照组，且sFlt-1水平升高为URSA的危险因素; ROC曲线分析结果显示，血清sFlt-1预测URSA的AUC为0.850, 预测敏感度、特异度均较高，与李侠等[20]研究结果具有一致性，提示血清sFlt-1对URSA具有一定的预测价值。

综上所述，血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平升高与URSA的发生有关，且血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平可作为URSA的预测指标，对URSA的早期诊断及预测具有价值。但本研究存在不足，样本量较小，因此仍需进一步扩大样本进行研究。