王培

基本医疗保险制度在我国社会发展过程中发挥着重要作用，有效保障了人民的基本医疗权益，为我国基本卫生制度的建立和卫生体系的建设奠定了基础，并充分体现了社会主义制度的优越性。但随着经济的发展以及社会政策的调整，我国医保制度发展过程中存在的问题亟待解决和完善，医保基金监管是医保制度发展过程中的一大难点，也是医保制度改革的关键。

医保基金

医保基金是指医疗保险经办机构依据国家相关政策法规向单位和个人按照一定比例筹集的医疗保险基金，其旨在保障员工的基本医疗权利。医疗保险基金与一般基本保险具有差异性，其在缴纳过程中具有强制性，要求各单位、个人都需根据规章制度缴纳医疗保险，且其缴纳金额根据有关单位的要求按比例缴纳。全面稳妥推进医疗保障待遇清单制度落地工作，医保基金并不具备盈利性，在国家法律法规的指导下进行合理使用，并要接受相关机构的监管。

医保基金管理

医保基金的管理是指对单位和个人所缴纳的医疗保险进行相关管理，此管理过程需遵守收支平衡原则、专款专用原则、基金分开管理原则、保障基本医疗需求原则等，严格规范基金的使用行为。基金管理是基本医疗保险制度有效实施的关键步骤和重要依托，是医保制度运行的重要过程，在对基金进行管理时应坚持收支平衡，保障医保资金得到有效利用，能够维持医保体系顺利运转。在实际工作中落实集中大量采购相关品种医保支付政策，探索开展医保基金与企业直接结算，全面落实医保基金结余留用政策，医保基金只针对医保项目使用，应明确医保基金的用途，对项目进行合理划分保障专款专用，确保医保基金的合理正确使用。在医保基金体系中，保障基本医疗需求是其运行的基本原则，人们缴纳医疗保险以降低其看病成本，医疗报销是其医疗保险最直观的表现，开展基金使用绩效评价制度，规范绩效考评程序标准，推动医保基金预算精细化管理。

医保机构的治理

目前，我国正在加快医保制度的改革速度，从全方位来提升我国医保制度在社会发展中所发挥的作用。在医保改革的过程中，各参与医保制度实施过程的社会主体责任划分不明确，其工作目标不符合医保制度的长期发展，医疗机构存在人员配置与医保制度改革不匹配的情况。在医保基金管理过程中，应贯彻落实我国的现代化治理理念，加强对各医保机构的治理，培训相关治理理念。

医保基金监管的政策

对医保基金实施监管能够有效保障基金的正确使用，规范医保基金管理员的行为。目前，我国医保基金管理处于发展阶段，其相关法律体系并不完善，各政府部门为制定有效的政策对医保机构的医保基金管理行为提供指导，并据此对其相关行为进行监督。

医保基金监管体制性的产生根源

医保基金需在我国相关政策的指导下进行管理，受各部门监管，且医保基金是单位和个人所缴纳的医疗保险，其使用受公众的广泛关注。其在使用过程中，需遵守相关原则，且其资金利用效率能够被所涉及的主体充分感受到，需考虑各方主体的利益。医保基本与一般基金不同，具有较强的公益性质，这也导致了其具备体制性，受各部门的约束。

医保基金监管的体制性表现

我国是社会主义国家，我国所实施的社会政策和社会制度都充分反映了社会主义制度的优越性，医保基金管理也体现了为公众服务的特性。医保基金的管理是为了确保基本医疗保险制度的有效实施，为医保制度的运转提供资金来源，并通过合理使用资金以确保医保制度中各参与主体的合法利益。

医保基金监管的主要风险与危害

医保基金在监管过程中会出现收支不平衡等问题，不利于维持医保制度的有效运转。此外，经办机构在监管医保基金的过程中会由于自身内审制度不健全的情况导致医保基金监管存在一定风险，相关部门在对医保基金使用情况进行监督时，会存在基金稽核不全面和监督检查不到位等问题，部分参保群众会虚假缴费和虚假参保，以此违规获取医保费用，并违规拖欠定点医疗机构的治疗费用等，这些问题都会增加医保基金监管的风险，不利于医保基金监管的运行和实施。

破窗效应

破窗效应主要指技术发现问题并采取相关措施进行补救。在我国医保基金监管的过程中，其在不同阶段具有不同的问题，若不及时采取针对性措施解决医保基金管理在当下發展过程中显现出的问题，这些问题将会随着时间的推移逐渐加深且变得更为复杂，这将会阻碍医保制度的改革和发展。我国医保基金管理在不同时期具有不同困境，不同省份的医保基金管理问题具有一定差异。

摩擦效应

医保基金管理涉及许多社会主体，需各主体之间相互协调保证资金的有效使用。但在实际的基金管理过程中，各主体业务内容、发展目标具有一定差异，导致其协调过程具有一定难度，且会造成相关摩擦。

选择效应

政府部门和各社会主体在进行决策时具有一定的偏好，会导致其选择并不具备最高效应。医保基金的使用需要接受政府的政策指导和各社会主体共同决策，但在决策过程中，各主体都具有自己的选择偏向，这不利于做出有效决策。

悬空效应

目前我国对于医保基金管理的研究和完善正在不断加强，但理论和政策并未得到充分实施，这导致基金管理工作难以更好的发展，不利于培育各机构的医保基金管理能力。

医保基金监管体制性特点与长效机制建设理念

医保基金管理是促进医保制度长期发展的重要保障，解决医保基金管理问题是构建我国社会卫生保障体系的关键步骤。医保制度的改革能够进一步巩固我国已取得的脱贫攻坚成果，并为各地区乡村振兴战略的实施奠定基础，有效防范因病返贫致贫，并建立抵御因病致贫风险长效机制。从医疗的角度缩小城乡差距，医保基金管理是医保制度的核心，只有提升医保基金的管理效用，才能为我国医保制度改革提供有效的资金支持。

医保基金监管体制性特点——长效机制建设的体系

对医保基金进行监管最主要的是建立社会监管机制和加快智能监管监控机制的构建。加强社会机构的监督能力是提高医保基金管理效率的最基础措施，医保基金的管理涉及多个主体，可根据医保基金管理的特点和各主体的需求，由政府主导构建社会监管机制，通过外部监管的方式规范医保基金的管理行为。在强化外部监管的同时也应加强经办机构的内控管理，可利用信息技术建立智能监管监控机制，对基金进行动态管理。

医保基金监管体制在长效机制建设中的作用

医保基金监管机制是建立长效机制的基础，只有通过加强对医保基金的监管才能为我国医保制度的发展奠定基础，并促进医保制度的改革和推进医保制度的长期发展。构建医保基金监管体制能够规范医保基金经办机构的管理行为，提升我国医保基金的资金使用效率，并提升医保管理水平和增强医保风险防控能力，提升医保基金的收支平衡能力，切实维护医保基金安全、高效、合理使用，并保障人们的基本医疗权益，满足医疗体系建设的基本需求，全面构建我国医疗卫生保障制度，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

医保基金监管体制性特点的必要性

近年来，我国基本医疗保障制度取得了显著成效，我国基础医疗设施得到了进一步完善，城乡医保范围进一步扩大，并将部分重大疾病和常见疾病纳入保险范围，进一步降低了人们的看病成本，为我国医疗卫生事业的发展做出了重大贡献。建立医保基金监管体系能够进一步提升医保资金的使用效率，有利于在有限的资金基础上进一步扩大我国的医疗保险范围。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要政治任务。

医保基金监管体制性特点的可行性

从参与主体来看，目前国内医疗水平逐渐提升，各机构医疗管理能力及理念得到了显著提升，这有利于对医保基金进行科学监管。同时，我国具有一定的信息技术基础，能够支持医保基金管理机构建立智能监管管理机制，医疗保险经办机构应建立完善医保智能监控系统，明确监测指标，对定点医疗机构实时监管；借助第三方机构力量，提升监管效能；对基金的使用情况进行动态监控，降低了资金监管的难度，使资金监管可视化。

随着我国医保制度改革的推进，医保制度实施中的各部门应根据医保制度的改革方向进行完善和调整，以适应医保制度的变化。我国医保基金管理在发展过程中受其体制性特点的制约，衍生了部分体制性问题，阻碍了医保基金管理的发展和转变，但在我国目前的发展环境中，各医保基金管理机构可利用相关资源提高管理效率。

（济源职业技术学院附属医院）

参考文献：

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