孙淑娟

（中国人民解放军陆军第八十三集团军医院超声诊断科，河南 新乡 453000）

甲状腺癌为临床常见内分泌肿瘤，多表现为 甲状腺表面不平、肿大、吞咽困难等，严重影响患者日常生活［1-2］。甲状腺恶性结节需要及早诊断、治疗，以延长患者生存时间［3］。故及时明确甲状腺结节性质极为重要。二维超声甲状腺影像TI-RADS （Thyroid imaging reporting and data system）分级可评估甲状腺结节良恶性风险，对于甲状腺癌患者的诊断具有积极意义；超声造影（CEUS）为近年来新兴超声检查方式，其通过常规超声并联合注射造影剂增强显示机体微循环血流情况，能够更好地鉴别甲状腺结节的良、恶性质［4］。临床中将TI-RADS 联合CEUS 诊断甲状腺结节的研究比较少，基于此，本研究回顾性分析我院129例均行TI-RADS、CEUS检查的并经手术病理确诊的甲状腺结节患者的临床资料，旨在探讨TI-RADS分级联合CEUS 检测甲状腺结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年6月至2020年6月收治的129例甲状腺结节患者的临床资料，其中男49例，女80例；年龄29～65岁，平均（49.52±5.84）岁；结节直径5.2～42.9 mm，平均（24.04±6.51）mm；体重指数18.2～26.9 kg/m2，平均（22.56±1.44）kg/m2。纳入标准：均经常规超声检查证实存在甲状腺结节；均行手术病理检查、TI-RADS、CEUS检查；临床资料完整；患者均签署知情同意书。排除标准：伴其他恶性肿瘤；已进行药物、手术治疗；精神异常、认知功能障碍等原因无法配合检查者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 检查方法 选择美国GE 公司的LOGIQ E9 超声诊断仪。首先进行常规二维超声检查，L9 探头、频率6～9 MHz，患者取仰卧位，头后仰，充分暴露受检区颈部，对甲状腺实施纵横多切面扫查，并对结节成分、形态、回声、边缘、局灶强回声等进行观察从而获得TI-RADS分级和CEUS 评分；之后行CEUS 检查，探头频率7.0 MHz，将配备好的声诺维造影剂1.5 ml 经肘静脉迅速团注，再以5 ml 生理盐水进行冲管，开启计时器，进行90 s 动态观察，保存图像数据；参数设置：机械指数0.06、总增益88%～90%、深度3 cm；以甲状腺长轴切面作为造影切面，确保在同一切面能显示完整病灶及周边正常组织，若长轴切面无法选取时，则选取短轴切面，但需以健侧组织为参照；观察结节增强特征、病灶范围变化等。

1.2.2 病理检查方法 所有患者均根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［5］行甲状腺结节细针穿刺活检，判断甲状腺良恶性结节。

1.3 评估标准 TI-RADS分级评分标准［6］：根据成分、形态、回声、边缘、局灶强回声等五项进行评分，（1）成分：囊性为0分，囊实性、实性为1分；（2）形态：宽＞高为0分，高＞宽为3分；（3）回声：无回声为0分，高回声或等回声为1分，低回声为2分，极低回声为3分；（4）边缘：光滑或无法确定边界为0分，分叶或不规则为2分，向甲状腺外延伸为3分；（5）局灶强回声：无强回声为0分，粗钙化为1分，边缘钙化为2分，点状强回声为3分；其中（1）（2）（3）（4）中选择一项、（5）中选择多项进行评分，计算总分。CEUS评分标准［7］：不均匀增强、低增强、增强后边界不清晰、向心性增强、周围非环状增强，满足一项计1分，总分为5分。所得图像由2 名经验丰富影像科医师进行判断，意见不一致时，共同讨论得出结果。

1.4 观察指标 （1）病理结果。（2）良恶性甲状腺结节TI-RADS分级、CEUS 评分。（3）良恶性甲状腺结节TI-RADS分级超声特征。（4）良恶性甲状腺结节CEUS 影像特征。（5）比较TI-RADS分级、CEUS 及TI-RADS分级+CEUS 检查对甲状腺癌的诊断价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析；诊断价值分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，获取曲线下面积（AUC）、95%CI、灵敏度、特异度及截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节病理结果 129例患者中甲状腺结节单发120例，多发9例；共检出145 个甲状腺结节，其中103 个恶性（乳头状癌86 个、滤泡性癌15个、髓样癌2个）、42个良性（结节性甲状腺肿23个、甲状腺肿伴结节样增生11个、结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生4个、乳头样增生2个、滤泡性腺瘤和亚急性甲状腺炎各1个）。

2.2 良恶性甲状腺结节TI-RADS分级、CEUS 评分 恶性甲状腺结节TI-RADS分级、CEUS 评分高于良性甲状腺结节（P＜0.01），见表1。

表1 良恶性甲状腺结节TI-RADS分级、CEUS评分比较（±s，分）

表1 良恶性甲状腺结节TI-RADS分级、CEUS评分比较（±s，分）

结节性质良性恶性t P n 42 103 TI-RADS分级评分5.17±2.06 8.23±2.41 7.220＜0.01 CEUS评分1.05±0.23 3.91±0.98 18.669＜0.01

2.3 良恶性甲状腺结节TI-RADS分级超声特征 恶性甲状腺结节成分为囊实性或实性、形态为高＞宽、回声为低回声、边缘为分叶或不规则、局灶强回声为点状强回声等超声特征表现比例多于良性甲状腺结节（P＜0.05），见表2。

表2 良恶性甲状腺结节超声特征比较［n（%）］

2.4 良恶性甲状腺结节CEUS 影像特征 恶性甲状腺结节低增强、向心性增强、不均匀增强、增强后边界不清晰、周边未环状增强等CEUS特征表现比例多于良性甲状腺结节（P＜0.05），见表3。

表3 良恶性甲状腺结节CEUS特征比较［n（%）］

2.4 诊断价值 根据TI-RADS分级、CEUS 评分绘制ROC曲线，发现TI-RADS分极+CEUS检查的AUC 值、灵敏度、特异度大于TI-RADS分级和CEUS，见表4。

表4 TI-RADS分级、CEUS、TI-RADS分级+CEUS诊断价值

3 讨论

研究显示甲状腺结节患病率约为19%～68%，其中约15%甲状腺结节会发展为甲状腺癌［8］。及早诊断甲状腺结节性质并选择针对性治疗措施对改善预后具有重要作用。

常规超声检查为甲状腺结节诊断的首选方式，其可通过结节形态、内部回声、血流分布等进行分析判断，但当前缺乏对甲状腺结节评估的统一标准，且超声图像可存在重叠，从而影响诊断结果。TI-RADS分级整合所有甲状腺结节超声特点，再依据其恶性风险分别进行0～3分赋值，进行“积分法”对甲状腺结节恶性程度进行量化评估，分值越高，恶性风险越大［9］。本研究中恶性甲状腺结节TI-RADS分级评分高于良性甲状腺结节，与上述结论一致，可见TI-RADS分级可作为评估甲状腺良恶性结节的参考依据。此外，本研究通过TI-RADS分级评分绘制ROC曲线，得出最佳截断值为6分，其灵敏度、特异度分别为90.29%、68.28%，略低于刘红等［10］的研究中92.0%、72.1%研究结果，可能与选例、检查者操作技术等影响有关。但同样可证实TI-RADS分级可将甲状腺常规超声特征进行标准化、规范化，增加甲状腺结节疾病超声检查报告质量，提高诊断准确性。虽然TI-RADS分级灵敏度较高，但特异度却较低，分析原因可能是由于淋巴细胞浸润、炎症可使良性结节出现不规则形态变化，且一些良性结节钙化灶比较多见，故易误判为恶性结节。

甲状腺恶性结节由于内部血供分布不均匀，丰富血供与局部缺乏同时存在，故以此可作为评估良恶性结节依据［11］。CEUS 通过注射造影剂，强化血流多普勒信号，形成散射回声，使甲状腺结节微血管灌注情况清晰显示，能实时观察病灶内部、周边血流灌注情况，明确甲状腺结节形态、大小、数量浸润范围等，为临床医师提供较为准确信息［12］。本研究中恶性甲状腺结节CEUS评分高于良性甲状腺结节，低增强、向心性增强、不均匀增强、增强后边界不清晰、周边未环状增强等CEUS 特征表现比例多于良性甲状腺结节，可见通过CEUS检查增强情况可对良恶性结节进行判断。孟盈等［13］采用CEUS 诊断甲状腺癌灵敏度、特异度分别为86.9%、特异度85.7%，与本研究CEUS 诊断甲状腺癌灵敏度88.28%、特异度86.21%基本一致，分析原因在于恶性肿瘤新生血管较多，血流灌注丰富，良性病变新生血管较少，而CEUS检查可清晰显示微血管灌注，故可对其性质进行判断。相较于TI-RADS分级诊断价值虽有所提高，但也存在漏诊、误诊情况，分析原因在于一些良性结节增生后可能出现血液不足发生坏死、纤维化、钙化等，表现为低增强，进而发生误诊；而假阴性主要出现在等增强上，对于这类结节当前无较好判断方式。为进一步提升甲状腺癌的诊断价值，本研究通过将CEUS、TI-RADS分级联合应用发现，AUC 值为0.867，其灵敏度、特异度分别为93.10%、91.04%，均高于CEUS、TI-RADS分级单独检查，可见TI-RADS分级+CEUS检查可提高甲状腺癌的诊断效能。但虽然诊断效能较高，仍会出现漏诊、误诊，故对于非典型甲状腺结节，需采用分子标记物、穿刺活检、弹性成像等进行进一步确诊。

综上所述，采用TI-RADS分级+CEUS检查应用于甲状腺癌诊断中可提高诊断灵敏度、特异度，可为临床制定针对性治疗方案提供依据。