文/刘翠叶

急性心肌梗死（AMI）具备高致残率、高死亡率特征，其发病率正在逐年升高，对人们身心健康、生活质量影响较大，同时增加家庭与社会的压力。AMI是患者存在冠状动脉粥样硬化疾病，由于多种因素发生血管堵塞、血流中断而造成严重且长时间的心肌缺血缺氧致坏死，属于急性冠状动脉综合征（ACS）严重类型之一。本病治疗的根本在于将已经闭塞的冠脉重新疏通，恢复血液供给，抑制半暗带进展，缩小梗死面积，维持体征稳定，保障患者生存。

1 溶栓治疗

溶栓治疗顾名思义就是溶解血栓的治疗方法，即在AMI发病早期对患者应用具有溶解血栓作用的药物，开展溶解血栓治疗，将冠状动脉打通，让心肌重新恢复血液灌注的方法。在临床中，根据药物的使用途径可以分为冠状动脉内溶栓与静脉内溶栓。冠脉溶栓是指经动脉将导管置入冠脉后给予药物输入，使冠脉血栓溶解。但冠脉溶栓需要对患者实施动脉插管，会在一定程度上延长救治时间，因此目前临床常用静脉溶栓实施溶解血栓治疗，动脉溶栓只应用在介入诊治中并发冠脉血栓。静脉溶栓无须插管，从而避免插管为患者增加痛苦，缩短救治时间。静脉溶栓简单快捷，绝大多数医院均可实施，甚至可以在救护车中实施，临床应用十分广泛。

1.1 适应证

相邻导联ST段抬高≥2个，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，发病＜12h，年龄＜75岁；ST段显著抬高，心肌梗死患者＞75岁，慎重权衡利弊后可考虑；ST段抬高型心梗发病12～24h患者，但仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高患者可考虑。

1.2 禁忌证

既往出血性脑卒中史，缺血性脑卒中或脑血管事件＜6月；中枢神经系统损伤或颅内肿瘤或畸形；活动性内脏出血＜2～4周；疑似主动脉夹层；入院时血压＞180/110mmHg或严重慢性高血压史；当前使用治疗剂量抗凝药物或出血倾向；头部外伤、创伤性心肺复苏或心肺复苏＞10min史＜2～4周；外科大手术＜3周；在不能压迫大血管穿刺术史＜2周；非ST段抬高型心肌梗死。

1.3 常用药物

该药是最早使用的第一代溶栓剂。SK是由c链B溶血链球菌在培养中分泌的蛋白质，有一定抗原性，应用前需要实施过敏试验。剂量一般为150万U+100mlNS，静脉输入时长30～45min。

该药为第一代溶栓药物，源于成人新鲜尿液，属于自然溶酶原激活剂，也是医院临床常用溶栓药物，在治疗心梗时应用范围较为广泛。该药具备作用快、强度高、血栓复发率低、无变态反应等优势。具备激活纤维蛋白溶解系统，将纤维蛋白溶液酶原转化为纤溶酶的功效。剂量一般为150万U+100mlNS，静脉输入时长30min。速率前快后慢，10min输入2/3总量，20min输入1/3总量，规范用药剂量和给药方法能够保证最佳治疗效果。若超速输入UK会造成低血压，慢速输入会影响疗效。配置药液时避免用力摇晃，以防产生气泡抽吸不尽对使用剂量产生影响，致使溶栓治疗不理想。药液配置后要立即使用，不能有酸性药液合用，蛋白沉淀剂、生物碱也会使酶活性降低，因此也不应合用。

即重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），是第二代溶栓剂，粘蛋白的一种，可以选择性地将血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原激活，使其转化为纤溶酶，产生溶解血栓效果。由于rt-PA对全身纤溶活性作用不明显，因此不易造成出血。用法是在辅助抗凝同时，先静脉输入15mg，随后静滴50mg30min，最后静滴35mg60min，总剂量100mg。

是第三代溶栓药物，变异于re-PA。用法为10U+5mlNS，静推＞2min，间隔30min再次静推10U+5mlNS。

2 静脉溶栓护理

2.1 心理护理

AMI通常发病突然，患者没有准备便骤然发病，患者心理将受到较大冲击。患者发病后，在临床会出现胸闷、胸痛、心律失常等症状，严重时还会导致患者立即休克，对其生存质量产生较大负面影响。因此患者会出于对疾病的恐惧而表现出焦虑、抑郁、紧张、担忧等负面心理，担心自己的疾病会给家庭带来负担和麻烦。因此，护理人员需要及时了解患者家庭背景、病史、病情等信息，针对患者的情绪表现给予合适的情绪缓解操作。通过向患者介绍AMI相关知识、治疗情况等，增加患者对疾病与治疗的了解，可以向患者举例治疗效果优良、预后良好的案例，增强患者的自信，使患者产生对抗疾病的勇气与决心。在与患者沟通时，护理人员的语气应该温柔、态度应该专业、讲解应该耐心，及时回答患者的问题，尽量缓解其焦虑、抑郁心理，拉近护患关系，提高患者信任度与依赖感，保证疗护依从性，提高治疗效果。

2.2 溶栓前准备

在溶栓治疗前，医护人员需要严格掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证，同时完善患者的相关检查，如血常规、凝血四项等。在溶栓治疗前，要让患者保证绝对卧床休息，取平卧位或半卧位，并予以高流量同样和建立静脉通路，连接心电监护，给予止痛药物，采血以完善检查；同时对患者生命体征以及相关指标密切监护与准确记录。为患者提供舒适的治疗环境，适当调节温度与湿度，避免患者在治疗时出现不适。在治疗前需要准备好相关药物与仪器，保证药物与器械的消毒无菌，避免院内感染。护理人员需要掌握心律失常的紧急处理常规、各种抢救仪器的使用方法、急救药物的用量与用法，做好随时除颤、起搏心脏准备，保障医护配合质量，提高手术成功率。

2.3 静脉通路准备

溶栓治疗的目的是以最快速度解除冠脉闭塞让血液流动，因此选择合适的静脉通路具有重要意义。原则上应选择近心端相对又粗又直的上肢静脉，通常在同侧上肢建立2条静脉通路，1条通路应用静脉留置针，保证药物及时按时输入；另一条通路可根据血管情况灵活选择，方便多渠道补液与加用补液药物。而另一侧上肢需要用来专门监测BP与血氧饱和度SaO2。在溶栓中需要加强对静脉通路的管理，注意观察穿刺部位，保证针头在血管内，避免发生药液外漏，预防输液管弯折、堵塞，保证溶栓治疗顺利完成。

2.4 疼痛护理

患者在入院后通常会存在胸骨部位剧烈疼痛感，若患者可耐受，可通过聊天、放松疗法、音乐疗法等转移患者注意力，而在一定程度上缓解疼痛。若患者疼痛不耐受，则需要遵医嘱为患者使用止痛药物，一般是肌注50mg盐酸哌替啶，能够有效缓解疼痛感。同时及时为患者吸氧，调整合适的氧浓度和氧流量，从而在一定程度上缓解心肌缺氧缺血程度，降低患者对于疼痛的阈值，同时也为后续溶栓治疗创造有利条件。

2.5 熟悉指标

护理人员需要对心电图、心肌酶谱等检查具备一定的认知，从而判断溶栓治疗是否成功。如若治疗成功，其心电图抬高的ST段会在2h内回降＞1/2；胸痛在2h内基本消失；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值14h内出现。

2.6 溶栓后辅助工作

护理人员掌握心电图与心肌酶谱指标水平与溶栓效果的关系后，需要密切监测患者的生命体征，定期观察患者心电图情况，在溶栓后抽吸血液复查心肌酶与肌钙蛋白。如果发现溶栓不成功需要及时开展补救措施，同时做好患者与家属的安抚工作。

2.7 溶栓后一般护理

术后需要指导患者遵医用药，并密切监测患者生命体征，给予患者健康、积极的护理指导，如饮食护理、康复护理、并发症防控等。AMI的发病初期，患者机体一般处于应激状态，同时多数患者容易出现紧张心理，而导致机体交感神经兴奋，儿茶酚胺的释放加快，诱导心律失常的发生。护理人员要避免搬运患者，需及时建立静脉通路，密切监测生命体征，出现异常情况需要及时告知医生。患者在临床治疗中通常服用硝酸甘油、洋地黄、硝普钠等药物治疗，此类药物具备较明显的副作用，也容易造成患者心力衰竭。护理人员需要对出现心力衰竭的AMI患者观察和记录尿量、体重等指标，从而确保护理工作有效进行、患者病情变化准确掌握。

2.8 术后心理护理

在张玉莹等研究中发现，AMI患者在住院期间容易发生急性应激障碍（ASD）、焦虑、抑郁，而ASD的发生也会造成后续出现创伤后应激障碍（PTSD），且PTSD可能会导致AMI患者再入院、疾病复发、死亡的风险增高，严重影响AMI预后。AMI患者在急性期出现的剧烈疼痛与濒死感使其对疾病预后产生过度担忧与不确定感，而CCU的紧张环境、生活习惯改变、缺少家人陪伴等因素也会让患者很难适应，从而出现恐惧、无助情绪，导致更多的焦虑、抑郁症状出现。因此心理护理十分重要。护理人员需要详细向患者介绍病房环境、住院规章制度、主管医生与护士，不在患者面前讨论病情，以积极的语言态度给予患者心理支持，告知患者与家属疾病只是暂时的，只要度过危险期，还可以正常生活，生活质量不会受到影响。张佳等对AMI患者应用基于护理个案管理的全程心理干预，护理亮点在于针对性较强的心理臆想干预疏导法，让患者畅想美好事物，为患者创建美好的虚拟精神世界，以正确的眼光看待疾病。

2.9 康复运动

在AMI患者住院期间，如果限制患者活动，可能会影响患者康复后的生活质量，在患者溶栓术后要早期活动，可以明显改善患者预后，提高生活质量。赵冬婧等为AMI行PCI患者应用院内+居家序贯式心脏康复模式，实施早期院内7～8d康复方案与出院后的心脏康复计划与步行运动处方，患者BMI、血压、血脂、心脏功能、日常体力活动能力、行为方式等均得到改善。同时，康复期间密切监测血压与心率，配合生理与心理护理，早期活动并不会产生医疗风险，并且大大缩短住院时间，减少住院费用，提高生活质量，改善患者远期预后。若患者是心功能较差的老年患者，还需要卧床1～2周再活动。

2.10 并发症

（1）出血属于静脉溶栓常见并发症，原因主要是溶栓与抗凝治疗造成凝血机制变化。护理人员需要避免肌注和反复静脉穿刺，延长压迫时间；同时观察是否出现牙龈、口鼻黏膜、泌尿、消化道等出血。颅内出血为严重出血并发症，需要观察意识。（2）再灌注性心律失常通常发生在溶栓24h内，需要持续给予患者心电监护。护理人员要加强对心律失常的了解，及时发现患者心率、心律变化，密切观察心电示波改变，同时记录变化心电图，及时告知医生处理。

3 结束语

静脉溶栓是我国临床目前治疗AMI的主要手段之一，早期溶栓治疗能够产生更优治疗效果，护理人员需要具备扎实的技术操作手段，还需要具备高度的时间观念，准确把握好溶栓治疗的时机，最大程度挽救患者生命。针对溶栓治疗不仅需要掌握适应证与禁忌证，还需要在溶栓时给予患者严密观察、精心护理、心电监护与并发症防控服务，方能保证治疗的成功率。