文/张丹，王巧，张庆

头颈部肿瘤是指位于颅底以下、头部锁骨以上区域的肿瘤，包括耳鼻咽喉肿瘤、颈部肿瘤、口腔颌面外科肿瘤三部分。头颈部肿瘤的解剖结构较为复杂，且病理类型多样性。目前，临床上在治疗早期头颈部肿瘤时以外科干预为主要手段，但对于晚期头颈部肿瘤患者更多以放疗或化疗进行治疗，当放化疗治疗同步进行时对患者的口腔黏膜会造成一定的损伤，对患者进食与营养摄入有一定限制性，导致患者食欲下降，容易引发营养不良。并且喉癌、食管癌等头颈部肿瘤会造成患者吞咽障碍，容易导致患者出现营养不良的情况。患者的身体状况对放化疗的效果有一定影响，当出现营养不良时会对患者对同步放化疗的敏感性与耐受性造成一定影响。因此，在头颈部肿瘤同步放化疗患者治疗中应用安全性、有效性较高的营养支持方式尤为重要。本次研究对头颈部肿瘤同步放化疗中应用PICC行肠外营养的临床价值进行了探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究2019年4月至2021年7月我院收治的62例头颈部肿瘤同步放化疗患者。对照组（31例）男51.61%（16/31），女48.39%（15/31），年龄22-71岁，平均年龄（52.41±4.28）岁，13例鼻咽癌、6例喉癌、2例甲状腺癌、6例舌癌、4例上颌窦癌；观察组（31例）男54.84%（17/31）、女45.16%（14/31），年龄23-71岁，平均年龄（52.73±4.68）岁，15例鼻咽癌、4例喉癌、3例甲状腺癌、5例舌癌、4例上颌窦癌。对比两组基线资料，P>0.05，具有可比性。

纳入标准：①参与本次研究的所有患者均符合头颈部肿瘤的临床诊断标准；②具有进行放化疗的指征；③参与本次研究的所有患者对本次研究中使用的治疗方法、流程及目的等方面有充分的了解，并且同意参与本次研究。

排除标准：①合并心、肾、肺、肝功能衰竭患者；②患有精神类疾病者；③病历资料缺失者；④凝血机制障碍、免疫抑制者；⑤不具有进行肠外营养支持与肠内营养支持条件者。

1.2 方法

两组均进行同步放化疗。化疗：紫杉醇+顺铂，剂量根据病人身高体重计算，21～28天一疗程。

对照组根据患者意愿，不愿意安置胃管和胃造瘘的患者，才进行PICC肠外营养支持。术前向患者讲解PICC的穿刺的相关知识，并做好对患者的心理调节与沟通。PICC导管选择三向瓣膜单腔导管，导管管腔容积为0.33ml，型号为4Fr。在选择血管穿刺部位时用超声引导进行辅助，首选应为贵要静脉，当无法在贵要静脉进行置管时可选择正中静脉或头静脉，之后进行置管处理。之后应对患者置管部位进行观察，并更换药物。

观察组应用肠内营养：对能够经口进食的患者给予其雅培安素[Abbott Biologicals B.V.(荷兰)，肠内营养粉剂(TP)(安素)，400g，H20181147]根据患者的耐受性及进食情况调整药物服用剂量，对不能经口进食的患者进行留置鼻肠管，将雅培安素输注其中。

1.3 观察指标

观察和比较组间治疗前后人血白蛋白、血红蛋白、红细胞、体重以及免疫指标与不良反应发生率。不良反应发生率评估标准：患者治疗过程中会出现呕吐、腹泻、便秘等不良反应，记录两组患者治疗过程中不良反应的发生情况，不良反应的发生率越低治疗安全性越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗前后人血白蛋白、血红蛋白、红细胞、体重对比

组间治疗前各项数据对比均无差异（P>0.05），两组治疗后数据均优于治疗前，观察组治疗后的各项数值与对照组头颈部肿瘤同步放化疗患者的相比要高，P<0.05。见表1。

表1 两组治疗前后人血白蛋白、血红蛋白、红细胞、体重对比（±s）

2.2 两组治疗前后免疫指标对比

组间治疗前各项数据对比均无差异（P>0.05），治疗后，两组治疗后数据均优于治疗前，对照组的各项数值相对要低，P<0.05。见表2。

表2 两组治疗前后免疫指标对比（±s）

2.3 两组不良反应发生率对比

组间数据对比无差异，P>0.05。其中，在观察组的31人中，有1人呕吐，1人腹泻，2人便秘，总发生率为12.90%；在对照组的31人中，有1人呕吐，1人腹泻，0人便秘，总发生率为6.45%。其中，x=0.371，P=0.371.

3 讨论

目前，放化疗是治疗头颈部肿瘤的有效方法，对提高患者生存率也有重要的作用，不过这对患者的胃肠功能、耐药性等会有影响，且容易引发多种不良反应，会加重患者营养不良的情况。不同类型的疾病因素会导致患者在治疗前就出现营养不良的状况，头颈部肿瘤因病灶部位集中在颈部、头部及口腔部位，因此其解剖位置较为特殊，如喉内肿瘤或口腔癌，由于病变部位的特殊性病变位置就阻挡了患者直接进食及摄入营养的通路，导致患者在病发后就会出现食欲下降、进食困难的情况，使得患者的营养总摄入量下降。相关研究显示，少数患头颈部肿瘤患者的死亡原因并非是肿瘤本身因素，而是营养不良。患者在同步放化疗过程中也会出现白细胞减少症、脱发、皮肤色素沉着等不适症状，对患者的心理状态有一定影响，导致患者容易出现厌食、机体营养摄入量不能满足患者机体需求的情况，因此根据患者病情及自主意愿使用有效的方式进行营养支持较为重要。

本次研究结果表明，组间治疗前人血白蛋白、血红蛋白、红细胞、体重对比均无差异（P>0.05），观察组治疗后的各项数值相对要高（P<0.05）。组间治疗前免疫指标对比均无差异（P>0.05），治疗后，观察组的各项数值要低，P<0.05。组间不良反应发生率对比并无差异（P>0.05）。原因分析为：头颈部肿瘤患者如产生营养不良会导致患者体质下降，对患者对同步放化疗的耐受性与依从性产生影响，从而影响复发率与同步放化疗的效果。因此，在同步放化疗期间给予头颈部肿瘤患者营养支持有重要的作用。目前，肠内营养支持是临床上首选的营养支持方式，包括胃肠道造瘘和鼻饲胃管等方式。其不仅能够为患者提供一定的营养支持，还能够改善患者肠黏膜的屏障功能，对患者肠蠕动有促进作用，能够使患者胃肠道激素的分泌量增加，从而改善患者的免疫指标与营养状况。肠外营养支持是指通过静脉为患者提供一定的营养素，包括氨基酸、脂溶性维生素、脂肪乳以及电解质等静脉营养液，不仅能够改善患者的营养状况，对纠正电解质不平衡也有一定效果，并且肠外营养能够减轻同步放化疗对患者胃肠道系统造成的影响。用PICC行肠外营养是指经外周置入中心静脉导管进行营养支持，这种方式的穿刺点较浅，相比胃肠道造瘘的创伤要小，止血时间较短，且感染发生率低，导管的留置时间也相对较长，能够为患者长期进行营养支持提供一条安全的静脉通道。并且PICC置管的穿刺成功率较高，且置管部位的选择范围也相对较大，主要选择部位为肘窝部位的重要静脉、肘正中静脉以及头静脉，在穿刺置入导管时是将导管的头端送至患者上腔静脉的下三分之一的为主，导管头端与右心房和上腔静脉的交界处较为靠近，由于PICC导管能够直接进入患者的上腔静脉，能够迅速降低化疗药物或液体渗透压对患者局部组织造成的疼痛及坏死等，对患者静脉损伤较小。由于PICC置管时会受到管腔结构复杂性的影响出现导管异位的情况，在进行PICC穿刺时以超声引导为辅助，能够更容易且准确地对血管位置进行定位，从而提高PICC穿刺成功率。此外，PICC置管还能够满足患者长期接受同步放化疗的需求，对患者穿刺部位肢体的活动局限性较小，能够减少对静脉反复穿刺给患者带来的疼痛感，对减少影响患者心理状态也有一定作用。因此，在患者不愿意安置胃管和胃造瘘的患者，可将PICC肠外营养作为代替肠内营养的方式给予患者营养支持。但是，PICC行肠外营养支持容易产生严重的不良反应，包括置管部位外周静脉炎、导管栓塞、导管异位以及导管脱出等情况。因此，在使用PICC行肠外营养支持时还应加强护理干预。在置管后的第二天，必须更换置管部位的敷料，在患者穿刺部位无渗血、感染等情况发生后，可将更换敷料的时间延长为每7天一次，当穿刺部位出现渗出、红肿等异常状况时，应缩短更换敷料的时间，在每次更换敷料时都应遵循无菌操作原则。在更换敷贴时医护人员应采用正确、平稳的手法，在揭去贴膜时应顺着导管的方向从下至上进行揭除，避免出现导管拔除的情况。此外，医护人员应对患者穿刺部位的局部变化情况及导管固定情况进行密切观察，包括对导管是否通畅、是否出现堵塞、患者胳膊位置不合适等情况进行观察。同时，叮嘱患者在穿刺的5-7天内禁止穿刺肢体进行剧烈的活动，避免发生导管移位、穿刺点感染、静脉炎等并发症，从而提高PICC行肠外营养的有效性。

综上，对同步放化疗头颈部肿瘤患者用PICC行肠外营养对改善患者营养状况有一定的促进作用，有较高安全性，可在患者不愿意或无法进行肠内营养时给予患者PICC行肠外营养。