吴海燕 , 马玉捷, 李 慧 , 谢富强

(1.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.湖南生物机电职业技术学院 ， 湖南 长沙 410127 ；3.北京中农大动物医院有限公司 ， 北京 海淀 100193)

肝叶扭转(Liver lobe torsion，LLT)是一类较为罕见的疾病，已报道发生于人类和多种动物，如犬、猫、马、猪、兔、水獭[1]。犬最常见肝左外叶扭转，与此肝叶体积、活动性较大有关，不同报道中临床表现、诊断、治疗及预后差异较大。犬LLT存在急性或慢性病程，常见临床症状无特异性，如腹痛、呕吐、厌食、倦怠、虚脱或突然死亡，常发于中老年犬中的中、大型犬，发病原因及风险因素不明。我院于2017年11月曾确诊1例LLT的病例，报告如下。

1 病例介绍

1.1 基本信息及病史 松狮，4岁，雌性未绝育，免疫及驱虫史不详。患犬就诊前1日突发腹围增大，在其他医院进行X线检查怀疑急性胃扩张，来本院就诊时呕吐大量液体，腹围迅速缩小。主诉就诊时精神状态较昨日好转。

1.2 体格检查 患犬精神沉郁，黏膜干燥、潮红，脱水程度8%～10%。

1.3 实验室检查

1.3.1 血常规检查 血常规检查结果显示血小板显著减少(11×109个/L，参考范围：148×109～484×109个/L)，血涂片可见1～2个血小板/油镜视野，可能与消耗过度、血栓形成相关。白细胞与红细胞指标未见明显异常。

1.3.2 生化检查 生化检查结果显示总蛋白(TP)轻度升高(71.5 g/L,参考范围：54～71 g/L)，可能与脱水相关；天冬氨酸氨基转移酶(AST)显著升高(>10 830 U/L，参考范围：10～66 U/L)，碱性磷酸酶(ALP)升高(531.92 U/L,参考范围：20～200 U/L)，肌酸激酶(CK)显著升高(6 609 U/L,参考范围：0～150 U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)显著升高(3 501.42 U/L,参考范围：0～200 U/L)，提示可能存在组织坏死及血栓形成。其他指标未见异常。

1.3.3 腹腔液分析 蛋白定量5.1 g/dL；镜检未见病原微生物；红细胞(RBC)总数(5.9×1012/L,参考范围：5.65×1012～8.87×1012/L)、红细胞压积(HCT，36.6%,参考范围：37.3%～61.7%)接近外周血，血小板计数低(18×109/L)，提示腹腔液为渗出液，腹腔内急性出血。

1.4 影像学检查

1.4.1 腹部X线检查 右前腹部肠管向后侧移位，正位胃轴偏移，幽门向后移位，右肾略向后内侧移位，从T13-L2水平移至L1-L3水平(图2)，提示团块及团块效应可能来源于右侧肝叶；腹部浆膜细节不清，提示腹膜腔积液(图1、2)。

图1 患犬右侧位腹部X线片

1.4.2 腹部超声 右侧单独一肝叶(L)增大，回声均匀，肝内血管增粗，血管壁增厚，多普勒模式下血流信号缺失或减少(图3)。腹膜腔可探及游离的积液(FF)(图4)。提示LLT或血栓栓塞。

图3 肝内血管无血流信号的超声图

图4 腹膜腔积液的超声图

1.4.3 腹部电子计算机断层扫描(CT) 左外肝叶显著增大，轮廓不规则，移位至右腹部(图5)；造影后，左外叶及左内叶均未见明显增强(图5、6)。伴有腹膜腔渗出。提示左侧肝外叶扭转，左内叶血供不足可能与左外叶扭转或血栓形成相关。在最大密度投影模式下肝内血管图中可见，肝脏左外叶分支充盈不良，并向右侧偏转(图7)。容积重建的门脉系统中可见肝脏左外叶分支变细(充盈不良)，并向右侧偏转(图8)。

图5 造影后腹部冠状面重建图

图6 造影后腹部横断面图

图7 肝脏血管最大密度投影图

图8 肝脏门静脉容积重建图

1.5 开腹探查及剖检 主人在腹腔探查过程中选择了安乐死。死后进行尸检发现,左侧肝外叶显著增大，表面可见破裂，移位至右侧；另可见左肝外叶根部扭转后血管形成的扭转索,提示左侧肝外叶发生360°扭转。

1.6 诊断 左侧肝外叶扭转。

2 讨论

大部分犬LLT为急性发作，有时可见慢性病程，可能存在完全扭转或不完全扭转。发病犬的体重中位数为37.2 kg(8.3～82.0 kg)，偏好大型犬。最常见的主诉是呕吐、嗜睡、厌食、消瘦、腹泻和腹痛。心动过速、嗜睡、脱水、腹痛、腹部波动感、脉搏无力和心律失常是最常见的体格检查结果。其他体格检查结果包括可触及的腹部肿块、苍白的黏膜和高热(直肠温度>39.4 ℃)[1]。本病例中患犬出现的临床症状为呕吐及精神沉郁，体格检查提示中度脱水。

LLT最常见的血液学异常是成熟中性粒细胞增多症和白细胞增多症，偶见贫血(HCT低至9%)。据文献报道，曾有1只犬凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)轻度延长，但活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)正常[1]。本病例中患犬可见的血液异常为血小板减少症，推测可能与弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)病程相关。从另一篇文献提到的LLT手术不及时可导致如全身反应综合征或弥漫性血管内凝血障碍的并发症[2]中得到支持。

LLT最常见的生化异常是谷丙转氨酶(ALT)、AST和ALP升高、低白蛋白血症、高总胆红素血症等[1]。而本病例中ALT、胆红素等并未出现明显升高，而ALP可见升高。推测可能与肝叶损伤处于晚期，无法持续释放ALT以被检测，而ALP持续增加，出现峰值较晚，也就可以理解。

影像检查中，LLT大部分病例在X线检查中可见到腹部团块，但无法确定来源。而超声检查中，有一半以上的病例可见到多普勒模式下血供减少的征象，支持LLT的诊断；超声检查的其他发现有腹腔实质团块、腹腔积液等[1]。文献报道显示，有时无法区分LLT或血栓栓塞，亦或二者皆有[3]。关于电子计算机断层扫描(CT)检查进行LLT诊断的文献较少，2006年的1篇病例报道[4]显示，CT检查可见扭转的肝叶位置发生改变，肝叶边缘破裂，病例中血腹的来源可能与此相关。在造影后，病变肝叶不增强，与正常肝叶形成鲜明对比[4]。当病例存在肝脏右内叶及方叶扭转，同时伴有胆囊的扭转时，CT能更好地显示相关肝叶，同时评估与之相关的胆囊病变[5]。本病例中LLT符合CT所能观察到的肝叶变位、相应血管分支狭窄等表现。LLT大部分发病是一类急腹症，虽然人医中超声波、CT和磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)检查都被用来诊断LLT，但诊断效率不同，延迟手术可能存在严重风险[2]，因此要综合考虑，选择快速、敏感性及特异性高的影像检查方法，或是进行手术开腹探查等。

有研究显示，LLT受累肝叶无特别的偏好性[1]。而另有报道则列出48%(11/23)动物的此类病变发生于左肝外侧叶，其次可能发生于尾状叶、右外侧叶、右内侧叶、方形叶和整个肝脏[6]。有研究认为，LLT左外侧叶更易发病，与肝膈韧带松弛、左侧肝叶较大、活动性大及与其他肝叶解剖分离相关。部分或全部肝脏周围韧带的缺失可能使肝叶有额外的活动性，从而导致扭转，这是来自人医的假设[6]。有研究认为，犬左侧镰状韧带撕裂与左侧LLT相关[6]。然而，这些解剖特征不能解释其他肝叶的扭转。创伤性破裂和肝脏重量减轻，也被认为是LLT的潜在原因。另外，间歇性胃扩张导致左三角韧带拉长也可能是犬LLT的潜在风险因素[2，6]。但在右肝侧叶扭转的犬中，LLT未被证实与胃扩张—扭转相关[2]。本病例在转诊之前，患犬被认为可能存在胃扩张—扭转，因此推测可能与后续的肝扭转病程相关。还有一些文献提示漏斗胸引起的横膈膜解剖畸形[7]、肝脏肿瘤[6]等动物可能存在更高的LLT发生风险，但确切的原因尚不明确。

关于预后，有文献显示13例病例中有11只患犬进入围手术期，其中10只存活，术后一半病例发生并发症，包括贫血、心律失常、低蛋白血症恶化、呕吐和吸入性肺炎[1]。就长期预后来看，文献平均随访时间为14个月(1.5～43.0个月)，其中只有4只犬在最后一次回访时仍存活[1]。本病例中患犬在手术探查中选择了安乐死。