林春

【摘要】目的：研究评估1～2 cm 复杂型肾下盏结石治疗中采用输尿管软镜联合钬激光碎石术、冲击波碎石术治疗的临床疗效。方法：选定研究评估样本为2017年 1月至2020年 11月收治160例 1～2 cm 复杂型肾下盏结石患者，依据随机数字表模式均分为研究组、对照组，对照组患者行冲击波碎石治疗，研究组患者行输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗，对比分析两组各项指标。结果：对比两组结石清除率、二次治疗率、手术次数及手术时间，研究组更具优势（P<0.05）;对比两组并发症发生率，无显著差异（P<0.05）。结论：1～2 cm 复杂型肾下盏结石治疗中采用输尿管软镜联合钬激光碎石术安全有效，可显著提高结石清除率，降低二次治疗率，具有较高的推广应用价值。

【关键词】输尿管软镜;钬激光碎石;体外冲击波碎石术;肾盏结石

【中图分类号】R699  【文献标识码】A  【文章编号】2096-5249（2022）14-0176-04

1～2 cm 复杂型肾下盏结石可导致多个漏斗及肾下盏解剖结构宽度及长度增加，角度减少，治疗难度较大，需选择合理的碎石方案，以提高结石清除效果[1]。临床治疗1～2 cm复杂型肾下盏结石的常规方案为体外冲击波碎石治疗，该方案操作简便，对患者机体创伤轻微，其主要缺陷为大体积结石清除效果不佳，大部分患者需接受二次治疗干预[2]。输尿管软镜联合钬激光碎石术是临床治疗复杂性肾下盏结石的全新方案，可显著提高结石清除率，适用于冲击波碎石治疗失败患者 [3]。临床关于1～2 cm复杂型肾下盏结石的有效治疗方案仍存在较大争议，本研究总结并分析我院患者各项基础性临床资料，研究并分析输尿管软镜联合钬激光碎石术、冲击波碎石术治疗的相关问题。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选定研究评估样本为2017年1月至2020年11月收治 160例 1～2 cm复杂型肾下盏结石患者，依据随机数字表模式均分为研究组、对照组，各组80例。研究组男女性别统计比值42∶38，年龄31～62（46.29±2.59）岁，结石大小为（13.86±2.74）mm;对照组男女性别统计比值44∶36，年龄33～65（46.38±2.74）岁，结石大小为（13.79±2.68）mm 。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）经 CT 及超声检查确诊为1～2 cm复杂型肾下盏结石;（2）无输尿管狭窄及先天性肾脏异常;（3）签署研究知情同意书。

排除标准：（1）先天性肾脏异常及肾盏憩室;（2）肾盂 -输尿管连接部位梗阻;（3）输尿管狭窄。

1.2  方法

对照组患者行冲击波碎石术治疗，利用我院电磁碎石设备完成治疗，治疗前患者均采用1.5mg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格2 mL ∶0.1 g）、1 mg/kg 盐酸甲哌啶（辰欣药业股份有限公司，国药准字 H20110062，规格20 mL ∶0.4 g）镇痛镇静。冲击波碎石术电击频率设定为80次 /min，结石完全破碎可停止电击。治疗后1 周超声及造影检查患者肾脏、膀胱、输尿管，评估患者是否合并肾梗阻及结石碎裂，如结石未破裂，需调整治疗方案，如结合碎裂不完全，需实施二次治疗。

研究组患者行输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗，如患者术前合并尿路感染，需采用抗生素抗感染。全部患者行麻醉诱导期间静脉滴注头孢菌素类药物。利用 CT 透视引导，刚性膀胱镜辅助，经由上尿路置入导丝，并采用双腔导管（8～10 F）常规扩张输尿管。第二根导丝采用亲水涂层妥善固定，输尿管软镜（7.5 F）经由第二根导丝单轨置入尿道内。完成操作后妥善连接钬激光碎石设备，碎石频率设定为10～15 Hz，碎石能量设定为0.8～1.0 J。碎石能量经200μm 激光纤维传输至结石，使结石粉碎。采用无顶镍钛合金网篮（2.2 F） 使结石由下级移动至上级花萼区域，如导丝直径大于碎片，需持续行碎石操作，以确保结石完全排出。术毕检查结石残留情况，常规留置双 J 输尿管支架，间隔2周可取出。

1.3  评价标准

治疗后3个月通过CT检查对比两组结石清除率，统计两组二次治疗率、手术次数及手术时间、并发症发生率。

1.4  统计学方法

采用 SPSS 23.0软件计算各类数据。计量资料用（ x（—）± s ）表示，采用 t 检验;计数资料用[n （%）]表示，采用χ检验。以 P2<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  对比两组结石清除率、二次治疗率、手术次数及手术时间

对比两组结石清除率、二次治疗率、手术次数及手术时间，研究组更具优势（P<0.05）。研究组患者共6 例需行二次输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗，其中3 例患者输尿管镜产生故障，终止手术后妥善固定输尿管支架，并对仪器进行修复处理后行手术治疗。3例患者合并输尿管穿孔，需实施二次手術治疗。

2.2  对比两组并发症发生率

术后研究组患者共7 例并发症，其中4 例为术后发热，3 例为输尿管上段穿孔，采用退热药物及抗生素治疗干预后症状消失，并发症发生率为8.8%。对照组患者共5 例并发症，其中2例发热，3例输尿管梗阻，经对症治疗干预后症状消失，并发症发生率为6.3%，组间并发症发生率未见显著性差异（χ2=0.360，P=0.548）。

3  讨论

3.1  肾下盏结石的相关分析

肾结石属临床发病率较高的泌尿外科疾病，男性临床发病率高于女性，患者尿液中成分产生结石，可导致排尿困难、血尿及疼痛等临床症状。依据肾结石发病部位不同，可将其划分为肾盂结石、肾上盏结石、肾下盏结石等[4]。肾下盏结石具有特殊的解剖位置，主要治疗方案包括经皮肾镜碎石、冲击波碎石、钬激光碎石等，如肾下盏结石体积较小，无典型临床症状，可定期随访观察，如结石体积进行性增加，合并感染、血尿与积水等症状，需采取有效的外科处理方案。经皮肾镜碎石具有较高的结石清除率，该术式需穿刺肾盏，对患者机体创伤严重，且输尿管上段与通道夹角过小可影响手术进行，结石进入输尿管后无法有效取出，导致其临床应用受限。

3.2  肾下盏结石手术治疗的现状总结分析

肾下盏结石在各类肾结石中占比约为30%，其解剖结构较为特殊，受肾下盏宽度、肾下盏长度、肾下盏肾盂夹角等因素影响，治疗后无结石率显著低于肾中上盏结石，为此需依据患者个体情况选择适宜的手术方案。现阶段，临床治疗肾下盏结石的术式主要包括冲击波碎石、输尿管软镜联合钬激光碎石术、经皮肾镜取石等，不同术式适用范围及临床效果存在显著差异。

体外冲击波碎石在肾结石、输尿管结石治疗中应用广泛，治疗期间通过影像学检查准确定位结石，将超声波能量准确汇聚于结石所在区域，利用超声波形成的裂解效应、空化效应、应力效应、挤压效应完成碎石。目前临床应用的碎石设备包括电磁式、液电式、压电式等，最新碎石设备包括复式脉冲碎石设备、双波源碎石设备、宽焦斑碎石设备、双定位碎石设备等。大量临床研究证实，肾下盏结石采用体外冲击波碎石治疗后无结实率显著低于非腎下盏结石，且无结石率与结石大小为负相关。多项临床研究认为，肾下盏结石采用体外冲击波碎石治疗总体结石清除率偏低。CUA 指南明确提出[5]，1 cm 以下肾下盏结石可优先选择冲击波碎石治疗，1～2 cm 肾下盏结石治疗期间需分析是否存在不利于体外冲击波碎石的因素，以确定适宜的治疗方案。2 cm 以上肾下盏结石建议采用经皮肾镜取石治疗。输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗期间多采用6.7～9.9 Fr 输尿管软镜，其操作通道多为3.6 Fr，上转向度为130°～275°，下转向度为160°～275°，利用输尿管软景可清晰观察肾下盏解剖结果，配合钬激光光纤、抓钳、取石网篮、软镜外鞘等设备可实现1～2 cm复杂型肾下盏结石的有效治疗。输尿管软镜操作期间极易损坏，治疗费用偏高，为避免输尿管软镜损坏，部分研究人员采用辅助性手术器械提拉结石至患者区域后完成碎石，以此来降低输尿管软镜的主动弯曲度，延长其使用寿命。现阶段，临床关于输尿管软镜联合钬激光碎石术的适用范围仍存在较大争议，大部分研究倾向于1 cm 以下肾下盏结石采用输尿管软镜联合钬激光碎石术、冲击波碎石治疗疗效相当，但冲击波碎石无需麻醉，操作简单且安全性较高，应用价值优于输尿管软镜联合钬激光碎石术。关于1～2 cm 复杂肾下盏结石治疗的研究表明，输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗后无结石率显著高于体外冲击波碎石，与经皮肾镜取石相当，可认为1～2 cm复杂肾下盏结石患者采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗具有较大优势。最新临床研究资料表明，输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石疗效与结石大小为负相关， CUA 指南中[5]提出，嵌顿性结石、经皮肾镜取石通道建立困难、冲击波碎石术后结石残留、坚硬结石、合并肾盏狭窄肾憩室结石可采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗，且术后并发症发生率较低。

经皮肾镜取石临床应用广泛，该术式相关技术成熟完善，是临床治疗复杂肾结石的常规方案，CUA 指南中提出，1.5 cm 以上肾下盏结石可优先采用经皮肾镜取石治疗。

3.3  冲击波碎石与输尿管软镜联合钬激光碎石术的临床应用价值分析

冲击波碎石是临床治疗1～2 cm复杂型肾下盏结石的主要方案，该方案操作简单，治疗效果显著，安全性较高，患者机体无严重侵入性损伤，部分医疗机构将其作为2 cm以下肾结石治疗的首选方案[6]。肾下盏结石受肾下盏颈直径、肾盂肾下盏夹角、肾盏颈长度等特殊解剖结构的干预，采用冲击波碎石治疗无法达到理想效果，且冲击波碎石术清除结石效果与结石密度及成分、患者皮肤组织与结石距离、患者身体质量等因素相关，相关资料统计显示，冲击波碎石术治疗1～2 cm复杂型肾下盏结石清除率约为45%～80%[7]。

伴随医疗技术的发展进步，逆行肾内手术机械及相关操作技术逐步成熟完善，输尿管软镜联合钬激光碎石术逐步成为肾下盏结石的一线治疗方案，其主要适用范围包括冲击波碎石治疗失败患者、妊娠期患者、肥胖患者、凝血功能障碍患者等。相关临床调查统计数据显示，输尿管软镜联合钬激光碎石术患者术后无结实率约为75%～100%，显著高于冲击波碎石，将其应用于1 cm 以下肾下盏结石治疗中复发率显著低于经皮肾镜取石术，与冲击波碎石复发率无显著差异。最新临床研究数据显示，采用输尿管软镜联合钬激光碎石术与钬激光碎石治疗临床疗效无显著差异。钬激光碎石术采用人体内腔通道完成操作，利用钬激光能量完成碎石治疗，结石清除效果与结石成分及患者个体情况无关。输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗对患者机体创伤轻微，术中出血量较少，手术时间较短，术后恢复迅速，并能够降低尿瘘、内脏及胸膜损伤、出血等手术风险，显著提高结石清除率[8]。传统研究理论认为，肾下盏解剖位置特殊，输尿管软镜进入肾下盏区域弯曲角度过大，置入光纤完成碎石操作可导致镜体弯曲度降低，影响碎石效果，也可导致输尿管软镜损害。现阶段，输尿管软镜手术技术日趋成熟完善，术中采用超软 200μm 光导纤维，其柔软度良好，对软镜转向无不良影响。如术中软镜需大幅度弯曲，可采用网篮将结石拖动至肾上盏或肾盂区域，以缩短软镜主动弯曲时间，提高结石清除效果[9]。

3.4  本研究数据资料综合分析

总结分析研究数据内容，研究组患者结石清除率、二次治疗率、手术次数及手术时间均优于对照组，可认为输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗1～2 cm复杂型肾下盏结石安全有效。研究组患者二次治疗原因以并发症及仪器故障为主，引发冲击波碎石术二次治疗率偏高的原因为电磁碎石机冲击能量不足及焦斑面积偏小，该治疗方案应用于1 cm 以上肾下盏结石治疗需通过多次操作方可达到理想的碎石效果。研究组患者结石清除率显著高于对照组，其主要原因与冲击波碎石产生残留碎片或碎石失败相关，钬激光碎石通过激光能量可实现全部结石的有效碎石。本研究中，研究组患者并发症发生率略高于对照组，未见显著统计学差异，可认为输尿管软镜联合钬激光碎石术侵袭性高于冲击波碎石术，总体治疗安全性良好，患者无严重并发症发生，经对症治疗均可痊愈。

3.5  輸尿管软镜联合钬激光碎石术相关注意事项

目前，临床关于1～2 cm复杂肾下盏结石的治疗方案仍存在较大争议。冲击波碎石具有非侵入性的优势，术中无需实施全身麻醉，虽然其术后无结石率偏低，患者再治疗率较高，但仍是很多医疗机构治疗各种类型肾结石的首选方案[10-11]。伴随光纤激光设备、输尿管软镜联合钬激光碎石术、无头镍钛合金等工作器械持续升级完善，逆行肾内手术可行性逐步提升，将输尿管软镜联合钬激光碎石术应用于1～2 cm复杂型肾下盏结石治疗的临床价值受到广泛关注，本研究通过相关数据对比证实，输尿管软镜联合钬激光碎石术对比冲击波碎石，在结石清除率、二次治疗率、手术次数及手术时间等方面均具有显著优势，而冲击波碎石采用新一代电磁碎石机辅助完成治疗，其主要特点为治疗期间冲击能力较低，焦斑面积偏小，针对1 cm 以上肾下盏结石需通过多次冲击方可达到治疗效果[12-13]。采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗可通过激光能量完成全部结石碎石，有助于改善复杂肾下盏结石的治疗效果。临床应用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗期间可采用输尿管通路鞘提高结石清除效果及治疗安全性，此类通路鞘可经由肾脏完成冲洗液引流，有助于提高视野清晰度，预防肾内压升高，且鞘内部可在短时间内多次通过输尿管镜，医师可完成对结石碎片的主动与被动检索，有助于提高结石清除率。输尿管软镜联合钬激光碎石术具有一定的侵袭性，手术器械，如激光机、镍钛合金网篮、输尿管软镜等价格昂贵，术中输尿管软镜可产生偏转疲劳，导致主动偏转丧失，可影响治疗效果，需通过二次手术完成治疗。为有效预防此类问题，术中需移动结石至上花萼区域，以降低手术难度。同时，输尿管软镜操作中极易产生光纤维断裂及激光纤维内通道损坏，为此术后需精细完成各项操作，并妥善准备备用输尿管软镜。

综上分析可知，1～2 cm复杂型肾下盏结石治疗中采用输尿管软镜联合钬激光碎石术安全有效，可显著提高结石清除率，降低二次治疗率，具有较高的推广应用价值。同时，本研究就诊患者总体数量偏低，研究流程等方面存在一定不足之处，缺乏同类型数据内容的横向对比性分析，输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗干预的相关问题仍需持续研究评估。

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（收稿日期：2021-11-13）