姚焱鹏

【摘要】目的：观察并评价小骨窗开颅侧裂入路治疗高血压脑出血的效果。方法：回顾性分析2019年 3月至2020年 3月收治的高血压脑出血患者100例的临床资料，其中58例患者行小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术治疗（记为观察组）、42例患者行小骨窗开颅经颞叶皮层入路血肿清除术治疗（记为对照组）;通过资料比较，评价治疗效果存在的差异。结果：观察组行小骨窗开颅侧裂入路血肿清除术治疗患者血肿清除率与对照组相较并无很大差异（ P>0.05）。与术后1 周时比较，两组患者术后2 周时的意识状态都有显著好转（P<0.05）;术后1 周和术后2 周时两组之间比较，观察组患者意识状态都要比对照组更佳（P<0.05）。与术后1 个月时比较，两组患者术后3 个月时的日常生活能力都有明显提高（P<0.05）;术后1 个月和术后3 个月时，观察组患者日常生活能力都要更好于对照组（ P<0.05）;术后1 d 时，两组患者之间血清胶质纤维酸性蛋白含量尚无显著差异（P>0.05），术后第7 d、14 d 时，观察组血清胶质纤维酸性蛋白含量显著较对照组降低（P<0.05）。结论：对高血压脑出血患者行小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术，能在基于较高血肿清除率的前提下，更为保障患者预后，意识状态与日常生活能力皆可获得良好恢复。

【关键词】高血压脑出血;小骨窗;侧裂入路;血肿清除术

【中图分类号】R651.1  【文献标识码】A  【文章编号】2096-5249（2022）14-0099-04

脑出血为高血压常见且严重的一大并发症，有致残率、致死率均高的特点，且易引起继发性脑损伤，预后较差。临床主张采用外科手术进行清除血肿的治疗。手术治疗的优势在于能够早期将血肿清除、降低颅内高压、缓解机械压迫等，小骨窗手术为神经外科常用显微手术[1]，但传统的经颞叶皮层入路血肿清除术，因需要造瘘才能清除血肿，对四周脑组织常会造成损伤。而经侧裂入路行血肿清除，则有利于缩短进入到肿腔的距离，减少对正常脑组织和神经功能带来的伤害，更有利于保证患者预后[2-3]。现本研究就以近年来本院收治的高血压脑出血接受小骨窗开颅经侧裂或颞叶皮层入路血肿清除术治疗者为观察对象，评价两种治疗方法的疗效。

1  对象与方法

1.1  研究对象

回顾性分析2019年 3月至2020年 3月收治的高血压脑出血患者100例的临床资料，其中，58例患者为观察组，该组男、女例数分别是33例和26例，年龄51～77（64.2±5.5）岁，出血量25～52（38.6±4.2）mL;42例患者为对照组，该组男、女例数分别是23例和19例，年龄50～75（63.4±5.2）岁，出血量25～47（36.4±3.8）mL。基线资料的数据差异比较小，符合研究可比性（P>0.05）。

纳入标准：（1）所有病例均经颅脑 CT确证;（2）既往存在高血压病史;（3）手术距离病发时间在6～7h;（4） 首次发病，既往并无脑血管病史、脑部手术史。

排除标准：（1）同时患颅内肿瘤、缺血性脑卒中者;（2）合并肝肾功能障碍等影响疗效观察者;（3）脑出血合并脑疝者;（4）有其他因素引起的脑出血，如动脉瘤、脑外伤等;（5）正在使用阿司匹林、法华林等抗凝药物者;（6）合并存在脑干出血;（7）手术时机超过7h;（8） 患感染性疾病使用免疫抑制剂者;（9）处于妊娠期、哺乳期的女性。

1.2  治疗方法

所有患者均采用相同的常规治疗方法：补液、血压水平控制、营养支持、抗感染、积极维持水电解质平衡等。在此基础上进行手术治疗。麻醉均采用气管插管全身麻醉，据头颅 CT 检查，明确并标记血肿位置所在。

1.2.1  对照组

采取小骨窗开颅经颞叶皮层入路血肿清除术，做4～5 cm 直切口，取铣刀做一3 cm 小骨窗，呈十字型将硬脑膜切开。在颞中回或者是颞上回皮质穿刺血肿，抽出一部分之后进行颅脑减压，顺着穿刺方向造0.5 cm ×1.0 cm 瘘口，使用湿脑棉隔离后，深部造瘘到血肿腔，行血肿清除。

1.2.2  观察组

采取小骨窗开颅侧裂入路血肿清除术，在患者颞额处开一4～5 cm大小的弧形切口，使用铣刀做一3 cm 小骨窗，呈十字型切开硬脑膜。在外侧裂蛛网膜开一小切口，将脑脊液顺势排除，之后钝性分离外侧裂处的脑组织外粘连蛛网膜，同时，解剖血管外包膜，取湿脑棉进行隔离。剥离侧裂沟之后，将岛叶暴露出来，在表面找到无血管区进行穿刺、进入到血肿腔，使用双极电凝对岛叶皮质进行烧灼、之后切开，行血肿清除。

清除血肿之后，两组患者采用后续同样的处理方法：血肿腔使用无菌生理盐水反复冲洗，行电凝止血，排除出血后覆盖明胶海绵，常规置入引流管，关颅，结束手术。手术后采用20%甘露醇降低颅内压，使用抗生素防感染，做好对患者的血压管理。

1.3  疗效观察

1.3.1  血肿清除率

（术前血肿量- 术后血肿量）/术前血肿量×100%，即得到血肿清除率。

1.3.2  意识状态评价

分别在术后1 周、2周时，评价两组患者的意识状态，使用格拉斯哥昏迷评分量表，量表分值介于3～15分，15分代表的是只有轻度意识障碍，低于8 分即为昏迷，分数高代表意识状态好[4]。

1.3.3  检测血清胶质纤维酸性蛋白

对脑出血患者分别在术后1 d、7 d 和14d 时，于清晨采集其空腹静脉血3 mL，于4℃条件下以每分钟 2300转的速度持续离心10min，离心半径为10 cm ，将会血清分离、吸取上清液，装入 EB 管，放到温度为-80℃的冰箱中保存待检。使用 ELISA 法检测，严格按照说明书进行：（1）加入10μL 标准品和同等剂量已稀释的血清到反应孔中，轻轻摇匀;（2）各反应孔中加入200μL 的抗胶质纤维酸性蛋白，轻摇混合均匀 30 s，并在37℃条件下持续孵育30min;（3）洗板，将板中的液体尽数甩干，使用洗涤液对反应板进行洗涤，将水滴除去（于厚叠吸水纸上拍干即可），反复洗涤5次;（4） 各孔中加入辣根过氧化物酶150ul，轻轻摇匀10 s，于 37℃条件下温育30min;（5）重复步骤3，洗板5次;（6） 各反應板孔加入100μL TMB 显色液，轻轻摇匀10 s ，放在暗处常规室温下温育20min;（7）各孔加入终止液 100μL，轻轻摇匀30 s，并在15min 内读出450 nm的 OD 值;（8）横坐标是标准品浓度、纵坐标是 OD 值，通过标准曲线的绘制，结合血清样品 OD 值于标准曲线上查出其浓度。

1.3.4  随访指标

随访时间为3 个月，分别在术后1 个月和3 个月时，对两组患者日常生活能力恢复情况进行评价，使用 Barthel 指数进行评估，指标有吃饭、穿衣、洗澡、上厕所等，分值自0～100分，100分代表生活可以自理，分值评分低于40分代表存在重度功能障碍、无法生活自理，评分高代表日常生活能力好[5]。比较两组患者术后第1 d、7 d、14 d 血清胶质纤维酸性蛋白含量。

1.4  统计学处理

使用 SPSS 25.0统计软件做数据处理，将数据表达为（ x（—）± s ）的形式，即为计量资料，行 t 检验。当 P <0.05为差异显著有统计学意义。

2  结果

2.1  对比不同手术方法的血肿清除率

观察组行小骨窗开颅侧裂入路血肿清除术治疗患者血肿清除率与对照组相较并无很大差异（P>0.05），见表1。

2.2  评价术后1周、2周时两组患者的意识状态变化

与术后1 周时比较，两组患者术后2 周时的意识状态都有显著好转（P<0.05）;术后1 周和术后2 周时两组之间比较，观察组患者意识状态都要比对照组更佳（ P <0.05），见表2。

2.3  评价术后1个月、3个月时两组患者的日常生活能力变化

与术后1 个月时比较，两组患者术后3 个月时的日常生活能力都有明显提高（P<0.05）;术后1 个月和术后 3个月时两组之间比较，观察组患者日常生活能力都要更好于对照组（P<0.05），见表3。

2.4  评价术后1 d、7 d、14 d时两组患者血清胶质纤维酸性蛋白含量

术后1 d 时，两组患者之间血清胶质纤维酸性蛋白含量尚无显著差异（P>0.05），术后第7d、14 d 时，观察组血清胶质纤维酸性蛋白含量显著较对照组降低（ P <0.05），见表4。

3  讨论

高血压患者常见脑出血并发症的发生，脑出血病情危急、病症严重，是致患者残疾、死亡的主要原因。由于脑出血的发生，会使因此而形成的急性血肿造成压迫、使得患者颅内压持续增高，继而进一步造成对四周组织、血压的压迫，引发一系列的病理变化。病症严重者可导致形成脑疝，对中枢系统造成直接损伤。

采取手术方式清除血肿是治疗高血压脑出血的重要手段，目的是在于尽快将血肿清除，使颅内压降下来，缓解脑组织肿胀程度，以防再次发生出血。关于手术时机的选择，一般根据出血后时间长短分成超早期 （发病之后的6～7h 之内）、早期（发病之后的24h 之内）以及延期（发病时间超过24h）三种，临床多主张超早期治疗，在神经组织细胞还没有遭受恶性循环的严重损伤之前便及时把脑内血肿清除掉，能够及时、快速的去除对脑组织的挤压，以便于在最大程度上降低给神经组织细胞造成的伤害，对“半暗带”脑组织细胞加以保护，阻断脑水肿和一系列病理生理学变化所产生的恶性循环，从而给损伤的神经元功能恢复奠定有效基础，使脑组织的继发性病理变化得以减轻甚至是终止;另外术后通过血性脑脊液的外引流来管控颅内压，有利于提高脑灌注压，促进脑细胞代谢的改善，这些均是成功抢救脑出血患者、减小致残率、提高患者生存质量的重要条件。以往临床采取的骨瓣开颅血肿清除术是基于直视前提来清除血肿、解除脑组织压迫，虽然在血肿清除方面是值得肯定的，但是对于肉眼无法看到的区域却不能有效清除血肿，而且还存在着手术创伤大、手术风性高、患者预后差等缺点，因此制约了该术式的推广应用。

相较而言，随着微创理念的普及和微创手术的出现，使脑出血患者能够基于直视条件将血肿清除，实现可靠止血，不加重脑实质性损害的设想成为了可能，小骨窗手术被应用于脑出血治疗当中，有以下优势：出血量少、创伤小，只需行小额颞切口，并不会显著影响到面神经额支功能，有利于减少术后并发症的发生，保证患者术后尽快恢复;同时小骨窗手术亦有较高的血肿清除率，患者预后佳[6]。

但在小骨窗手术入路的选择上，目前常用的有经小骨窗开颅外侧裂入路、小骨窗开颅经皮质入路和小骨窗开颅经颞上钩入路等，以往临床实施小骨窗手术时选择的是经颞叶皮层入路进行血肿清除，也获得了血肿清除效果好的结果，本次研究结果亦通过数据观察到，观察组行小骨窗开颅侧裂入路血肿清除术治疗患者血肿清除率与对照组相较并无很大差异。但是，传统经颞叶皮层入路行血肿清除术却需要切开颞中回或者是颞上回皮质，同时还要经正常脑组织造瘘，借此途径展开血肿清除，这一过程便会造成较大的醫源性损伤，不利于保证患者预后。而经侧裂入路行血肿清除术时，是充分利用脑部自然解剖间隙，于显微镜下双击电凝或是显微剪仔细分离外侧裂蛛网膜，将脑组织分离至岛叶皮质，双击电凝切开至岛叶皮质数毫米远，便可以看到基底节区脑内血肿，一方面能够满足手术操作对视野的需求，另一方面又能借此释放脑脊液、降低颅内压，最重要的是对脑血管和脑皮质不会造成很大损伤[7];另外与经颞叶皮层入路不同，经侧裂入路并不会损伤到正常的脑组织，避免了对皮质功能区的破坏，可以在最短路径下进入到血肿腔清除血肿，这对于患者术后尽快恢复而言有很大的保障[8]。通过上文数据结果可见，与术后1 周时比较，两组患者术后2 周时的意识状态都有显著好转;与术后1 个月时比较，两组患者术后3 个月时的日常生活能力都有明显提高，由此可以证实小骨窗手术治疗高血压脑出血的确切疗效;再通过术后1 周和术后2 周时两组之间比较，观察组患者意识状态都要比对照组更佳;术后1 个月和术后3 个月时两组之间比较，观察组患者日常生活能力都要更好于对照组，可以充分说明，经侧裂入路行血肿清除术因避免了造瘘牵拉，同时不会造成对重要中枢的影响，因此更能够保证患者术后的恢复效果，这也是观察组患者无论是意识状态还是日常生活能力都要比对照组患者恢复好的重要原因。

除了意识状态、生活能力可以作为脑出血术后恢复的主观判定指标外，随着近些年来脑出血标志物的深入研究，认为血清胶质纤维酸性蛋白亦可反映出中枢神经系统神经胶质细胞的损伤和死亡情况，是具有唯一性、无脑外来源，反映出患者病情严重情况，且可以判断患者早期预后的关键指标。胶质纤维酸性蛋白是一种星形细胞胞质中的特异性蛋白，直径大小在8～10μm 左右，主要部位在细胞质与核周中，其中包含着大量的丙氨酸与天冬氨酸，它在人体中主要以两种形式存在，即可溶性蛋白与中间微丝蛋白，同時也是组成星形细胞的骨痂蛋白。胶质纤维酸性蛋白的特异性表现在：由于只有在星形胶质细胞中含有该蛋白，所以在星形胶质细胞受到了一定刺激之后，便会随之发生活化反应，对其表达产生影响。胶质细胞广泛存在于中枢神经系统当中，一旦受损或是变性，胶质纤维酸性蛋白便会从其中溢出，并进入到细胞的间隙，经脑脊液循环，穿透血脑屏障进入到血液流通当中。通常来说，脑出血一般在发生后的3～5d 达到水肿高峰期，第7 天时由于颅内再灌注或恶性脑水肿等因素影响，会更进一步加剧神经细胞的损伤与凋亡，继而表达出血清胶质纤维酸性蛋白增强的现状，也就是说，该指标可以在一定程度上反映出脑细胞受损的严重性与星形胶质细胞的活化状态，而随着指标水平数据的越高、代表着患者的病情和预后就越差。上文研究数据结果显示，在术后第1 d 时，两组之间血清胶质纤维酸性蛋白差异尚无显著性，而在第7d、第14d 时再次评价，可见观察组血清胶质纤维酸性蛋白明显低于对照组。后期峰值逐渐回落考虑和下述原因有关：（1）大量脑细胞的坏死，导致血脑屏障受损，使血清胶质纤维酸性蛋白进入到细胞间质中，加速血液循环;（2）受到负反馈调节的影响，血清胶质纤维酸性蛋白会因此而产生加速合成，血管源性促细胞分裂素大量释放。由此可见，可以采用血清胶质纤维酸性蛋白作为评估脑出血患者病情变化与预后的参考指标。

通过上文分析可知，对高血压脑出血患者行小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除术，能在基于较高血肿清除率的前提下，更为保障患者预后，意识状态与日常生活能力皆可获得良好恢复。

参考文献

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（收稿日期：2021-06-25）