类风湿关节炎血脂异常及中医辨证治疗的研究进展

2022-05-30刘禹全董秋梅崔宏伟李国华吕新亮麻春杰

风湿病与关节炎 2022年7期

刘禹全董秋梅崔宏伟李国华吕新亮麻春杰

【摘要】类风湿关节炎的发病机制与能量代谢异常有关，合并血脂异常者较常见，通常表现为血清高密度脂蛋白水平降低，且类风湿关节炎疾病活动度与血脂代谢紧密关联。中医药治疗类风湿关节炎合并血脂异常有明显优势，主要有中药、中成药治疗，同时配合针灸等，疗效明显。总结类风湿关节炎合并血脂异常的重要性及中医诊疗思路，以期为其诊断、个性化治疗及预防提供参考。

【关键词】类风湿关节炎;血脂异常;辨证分型;中医治疗;研究进展;综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、全身性、自身免疫性疾病，病理表现主要为滑膜炎和血管翳。未经正确、规范治疗的RA可迁延不愈，出现关节软骨及骨破坏，甚至演变为关节畸形和功能丧失。除关节病变外，亦可有血管炎表现，侵犯周身各脏器组织。RA的发病机制尚不完全明确，感染、遗传及环境等因素均可导致发病。近年来有研究发现，RA的发病机制与能量代谢异常有关，因此，对RA的能量代谢过程及治疗方案的进一步研究具有意义。目前对于RA血脂代谢紊乱的研究情况，国内外报道不一，本文拟对RA合并血脂异常以及中医药对本病的认识与防治进行阐述。

1 RA合并血脂异常概述

有报道，临床中RA合并血脂异常患者比较常见，且具有自身特点，通常表现为血清高密度脂蛋白水平降低，另一方面，RA疾病活动度与血脂代谢紧密关联[1-3]。究其原因，RA虽然病理改变是滑膜炎，但多种炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1和IL-6等既会存在于滑膜当中，也会被释放于全身，通过全身循环导致脂肪组织、骨骼肌、肝脏等远端组织的功能改变，其中血脂异常在这一过程中具有重要作用[4-6]。炎症可导致脂代谢过程中的关键酶——脂蛋白酯酶活性和表达异常，因此加速脂代谢紊乱[2]，而血脂代谢异常又与氧化应激、炎症反应互为因果，形成恶性循环。其他导致RA合并血脂异常的原因通常包括患者服用抗风湿药影响以及自身免疫异常，还可见于维生素D影响等[7-8]。

早期的一项针对老年RA合并血脂异常的临床研究提示，服用抗风湿药物治疗的同时配合饮食、运动干预[9-10]，不需要再加服调血脂药物即可纠正RA血脂异常。这提示治疗RA时应注意加强对患者血脂的监测、管理，对RA合并血脂异常者及早干预[2]。与此同时，也存在RA血脂异常重视程度不足的情况，或许由于长期服用一种甚至两种以上的抗风湿药物，导致部分患者希望尽可能减少药物的摄入从而拒绝添加改善血脂药物。2010年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）编制了减少RA并发心血管疾病的指南，并更新于2016年[11]，建议在治疗RA时控制血脂水平。因此，有必要提升对RA血脂异常的认识。

2 中医学对RA合并血脂异常的认识及分型

RA属中医学“痹病”范畴，虽然不同医家对RA的认识各有特点，有所差异，但普遍认为RA发病为本虚标实，邪气太过。正气虚弱是RA发病的内在因素，机体正气不足时，可有脏腑衰弱、营卫不和、气血亏虚等表现。此时，遇到外邪如风邪、寒邪、湿邪、热毒、燥邪等邪气乘虚侵袭人体，聚集于皮肤、经络、关节等部位，从而导致气血循环无力，局部代谢产物增多，故而逐渐出现滑膜增厚、关节变形，甚至功能丧失，日久甚至侵犯心肺等重要脏器。其中影响到心脏遂而出现心悸、胸痹等症状，称为心痹。

高脂血症最早的描述出现在《黄帝内经》的“膏脂学说”，认为“膏”“脂”与血脂同类，都来源于水谷精微。脾能将人体摄取的食物运化，发挥滋润、濡养作用，水谷和水液输布异常，可导致痰饮而致痹。

虽然近年来研究发现，RA患者存在血脂异常，血脂异常是心血管疾病的高危因素，然而并不是所有RA血脂异常患者都会发生动脉硬化甚至引起心血管疾病，究其原因，除外年龄、遗传易感等因素，中医证型的差异或为其影响因素之一。有研究认为痰湿体质是RA合并血脂异常的主要原因[12]，相关影响因素的探讨是目前RA血脂异常的研究热

点[13-15]，而RA患者中医证型与血脂的临床分布特点研究则相对缺乏。基于此，进一步研究中医不同证型RA血脂异常患者的特点具有意义，能够为后续中医治疗奠定前期研究基础，以便进一步发掘中医药在RA防治中的优势。通过查阅现代临床医家对RA血脂异常的中医证型研究发现，RA合并血脂异常的证型分布以痰瘀痹阻证为主[16-20]，同时，也为中医药治疗提供了思路。

3 中医治疗RA合并血脂异常

RA明确诊断后，应立即使用改善病情抗风湿药达到持续缓解或低疾病活动。指南推荐RA患者应早期强化调脂治疗，使低密度脂蛋白胆固醇 < 2.5 mmol·L-1[21]。低剂量的他汀类药物对RA患者血脂异常有治疗作用，但是，也存在着一定的不利因素。肝脏代谢是他汀类药物的主要代谢途径，因此，肝损害风险会因联合使用免疫抑制剂而增加，同时，育龄妇女及肝功能不全者应禁用。因此，挖掘中医药治疗的优势，从而改善RA合并血脂异常，需要继续探索。

中医治疗RA经验丰富，大量临床报道也证实了中医药治疗本病的优越性，通过各医家对RA血脂异常的中医证型认识的整理[16-20]，发现痰湿痹阻证是RA合并血脂异常常见中医证型之一，究其原因，可能RA与血脂异常的主要病机均以痰瘀胶结为主，在此基础上基于异病同治理论辨证施治往往能够取得一定的疗效[22]。吴育东[23]对70例痰瘀痹阻型RA合并血脂异常患者进行临床观察，运用化痰通络法有效改善了患者血脂水平及临床症状。尽管部分临床学者对本病的分型并不全面，但后辈学者仍能通过他们的辨证和用药经验对RA血脂异常的治疗有一个系统的学习。胥晓雯[24]采用祛风除湿、化痰消瘀法，常使用桂枝、防风、秦艽、川芎、莪术、泽泻、法半夏、天南星等药物;而骆文青[25]則采用运脾解毒、通络祛湿法，使用苍术、金银花、蜈蚣、虎杖、炒白芍、当归、菟丝子、炒薏苡仁、炙甘草等药物;朱阳春等[26]应用补肾通督、温阳化痰法，使用熟地黄、鹿角、肉桂、芥子、制马钱子、麻黄等药物;刘燊仡[27]采用活血化瘀法，使用鸡血藤、莪术、川芎、川牛膝、延胡索、赤芍等药物。

中医对于RA合并血脂异常的治疗除中药外，临床上也常配合一些其他疗法。明荷等[28]运用复方丹参注射液联合针灸治疗130例RA患者，发现针灸能够改善RA患者的脂质代谢紊乱。中成药具有性质稳定、疗效确切、携带方便的特点，有报道称白芍总苷和雷公藤多苷治疗RA的同时均能改善患者血脂紊乱[29-31]。

4 小结及展望

近年来研究表明，RA发病机制与能量代谢异常有关，其中，RA合并血脂异常存在着自身的特点，也往往易被忽视，体内炎性因子与免疫紊乱导致RA患者血脂异常，长期反复会增加患者罹患心血管疾病的概率，而且加重患者的经济负担，降低生活质量[32]。因此，本文通过综述RA合并血脂异常的重要性及中医诊疗思路，希望为RA合并血脂异常临床诊断与个性化治疗及预防提供一些参考。

虽然中医药治疗取得良好的疗效，具有独特的优势，但是RA合并血脂异常的中医药研究过程中也存在一些问题，例如临床研究缺乏统一的疗效评估指标，尤其是客观指标，并且缺乏动物实验研究的进一步验证，导致可重复性差等缺点。因此，也期待伴随着现代科技的发展如脂代谢组学技术等的广泛应用，采用新型技术手段，使得传统医药治疗RA合并血脂异常的研究取得新的进展，并找到更多潜在的治疗靶点，加速现代化进程。

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