王春彦

案例描述

来访者智强，由母亲陪同前来咨询，男性，15岁，一个月前从外地转入本地学校就读初三，学习成绩良好但他觉得还不够好。自述脑子里总有些不好的想法，忍不住反复洗手，吃饭睡觉时总是忍不住做些重复的动作，

觉得自己是个奇怪的人，上课有时也会想到那些不好的画面，听课时注意力也不是很好。其实，这种情况持续4～5年了，升初三后情况加剧，上课也有些上不下去了。咨询师观察到智强面无表情、目光躲闪、沉默寡言，行为退缩。

案例分析

强迫症的发病原因与本人的性格及生活经历有关。大部分患者在症状加剧前遭遇了突发的事件，事件引起的心理紧张、情绪波动都可成为诱发强迫症的原因。

由于智强是转学来上初三，更在乎同学和老师是否接纳自己、喜欢自己，他试图融入班级又担心自己成绩不够好而被同学嫌弃。这加剧了智强的症状。大部分强迫症患者都有特殊的性格特征，多数青少年患者非常爱干净，他们个性顺從、办事认真，特别在意别人对他的看法和评价。

智强从小就性格内向、听话、自律，学习上从不让父母费心，是个乖孩子，但从五年级就总感觉恐怖，经常用洗手等仪式动作来压抑内心的不安。另外，智强进入了青春期，正处于“同一性”形成的关键期，自我意识增强，又过度在意别人的评价，对于“我是谁”“我属于哪里”“我是否被喜欢”等问题非常关注。智强对自我认识评价偏负面，这些想法影响了他的情绪和行为，这让他更加恐惧不安，不由自主的侵入性思维纠缠着他，于是他用更多的强迫思维和仪式化动作来压抑自己的情绪，而这种奇怪的想法和做法让他觉得自己不正常，导致他对自己的评价就越来越低，形成了负性循环。

解决过程

首先进行初始访谈，全面了解智强的情况，建议去专科医院做个诊断。

第二次见面是在两个月后，家长遵医嘱决定在服药的过程中加上心理咨询。我们仔细了解了智强的强迫思维和强迫动作的具体场景和强度，他只能说在什么时候会有些不好的想象，具体想象的内容不愿提及。然后就他的情况画出了认知三角的模型，引导他意识到自己的想法如何影响情绪，情绪又如何引发他的行为，对行为的看法又如何增强了他的情绪，这样的循环模式是怎样演化下去的。然后我们做了行为功能分析，发现反复的动作可以减轻因恐怖想象而引起的恐惧。反复动作是有作用的。因为对于反复动作的看法发生了些改变，这一认知的调整阻断了下一步的情绪反应，他觉得自己的反复动作是降低恐惧情绪的方式，虽然它只是短时有效，可还是有些奇怪。

第三次咨询从情绪检核开始，我们鼓励智强说出他想象中恐怖的情形，能说出来就能缓解他的情绪，另外，他担心自己想的恐怖场景会发生在同学和家人身上所以感觉很恐怖，我们就对这一情况做了分析：担心同学或家人遭遇恐怖的事情而自责，对他来说意味着什么？或者这样的担心在提醒他什么？“我在乎他们，我怕失去他们”。由此我们发现他在人际关系方面有很多担心和顾虑。后面的会谈我们集中在同学交往方面的行为实验，在行为实验中调整对自我的认知。另一方面对于反复的动作做ERP：忍耐情绪、认知调整、正念替代。

一个月后智强和同学的交往越来越频繁和顺畅，他对自我的认知也从“我不能融入同学中、我学习不够好、他们不喜欢和我交朋友”变为“我和同学融入得很好、我挺受欢迎的、我交往能力还不错”。在此，我们进行的心理教育通过行为实验来验证自己的认知，想法不等于事实。青少年的自我意识正在形成中，我们可以通过自己的行为实验来验证事实，可以有力地调整有关自我的设想。到此智强的情绪检核在8分了，反复动作对生活功能的影响也降到了4分，智强的神情放松，脸上也出现了笑容，感觉自己自信了不少。

接下来我们又谈到了反复动作的获益是什么。“如果没有了这些反复动作，

你的生活会有哪些变化（包括好的方面和坏的方面）？”并以此为目标指导下面的会谈。这时智强的反复动作还是有，但是他觉得也没什么，情绪反应没那么大，引起他反复动作的情绪从恐惧慢慢变为烦躁，这时我们对引起智强烦躁的事情—— 学业，做了一些规划，通过问题解决的方式减缓情绪。其间，智强停止服用药物，行为实验的效果良好，同学交往增多，对学业的掌控感也变强了，他变得越来越自信、阳光，至此咨询也进入了尾声。

第八次咨询到了结束阶段，智强做自己的咨询师，把在咨询中习得的技能和方法运用到日常生活和学习中，并预先因应可能会出现的情况和困难。

思考总结

根据《中国强迫症防治指南》统计，我国大陆强迫症终身患病率高达2.4%，多数患者在青少年时期显露症状，青少年强迫症对患者影响很大，如果不能及时引导治疗，患者的强迫观念会持续发展，带到成年。

像本案中的智强，对他进行八次辅导后，他的症状已经很轻微了，解除了心理痛苦，社会功能也恢复正常。其实，经过规范的药物和心理治疗，60%的强迫症患者可以被治愈。所以，早发现、早干预才是良策。