李方方，苏豫囡，车 征，张利梨，王新兰

胸腰椎手术使脊柱稳定性受到破坏，绝大部分病人术后需要佩戴支具加以固定[1]。佩戴支具对于胸腰椎术后病人可以起到局部固定、保护、支持、减轻承重等作用，从而达到限制胸腰椎活动、减轻疼痛、防止内固定松动、促进植骨愈合的目的，为病人术后早期下床活动创造条件[2-3]。病人早期下床活动进行功能锻炼，能够增加肌肉力量，促进血液循环，有效减少了卧床常见并发症的发生，从而促进病人快速康复[4]。但是，如果支具佩戴不正确，将会出现一系列并发症，如皮肤破溃、压伤、神经受损等[5]。以往我科对于支具佩戴既无统一指导标准，也无评价指标，病人和家属获得支具佩戴的知识水平参差不齐。为了提高胸腰椎病人术后支具佩戴正确率，我科成立护理专案小组，开展“提高胸腰椎病人术后支具佩戴正确率”护理专案改善活动，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分别选取2019年3月—2019年4月及2019年7月—2019年8月在我科住院的初次行胸腰椎手术的病人作为研究对象。病例纳入标准：①手术范围≥3个节段；②手术范围<3个节段但伴有骨质疏松症；③行脊柱侧弯截骨矫形术后的病人；④病人知情同意。排除标准：伴有精神疾病或严重并发症的病人；无法正常沟通的病人。选择2019年3月—2019年4月我科收治的初次行胸腰椎手术的42例病人作为对照组，对其进行支具佩戴情况的调查，分析支具佩戴错误的性质及原因，制定护理专案改善措施。选择2019年7月—2019年8月开展护理专案后我科收治的初次行胸腰椎手术的39例病人作为试验组。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组实施常规护理，调查对照组病人支具佩戴情况，分析支具佩戴错误的性质及原因，制定护理专案改善措施。试验组实施护理专案护理，具体内容如下。

1.2.1 成立护理专案小组，确定工作职责 专案小组由护士长担任组长，7名护士及1名医生组成。护士长负责组织协调及策划活动，其余人员承担收集资料、原因分析、统计整理、对策制定及执行等任务。

1.2.2 现况调查 应用自制的“支具佩戴流程及效果评价表”分别从支具佩戴顺序、支具的松紧度、支具的位置和体位要求4个方面对需佩戴支具的42例对照组病人进行评价，支具佩戴完全正确的只有18例。支具佩戴错误的项目从高到低依次为支具佩戴时体位不正确(应卧位时佩戴)、佩戴的松紧度不合适(支具和皮肤之间能伸入一指为宜)、支具佩戴位置不正确(前后片最高点和最低点应达到要求位置且后片边缘应压住前片)和支具佩戴顺序不正确(应先戴后片再戴前片)。

1.2.3 原因分析 应用头脑风暴法结合5W1H原则现场访谈，对24例支具佩戴不正确的原因进行深度剖析，从人、机、料、法、环5个方面逐一列出事件发生的近端原因，绘制鱼骨图(见图1)。小组成员通过层层剖析及现场验证，最终确定4项根本原因，分别是科室未制作宣教资料、无规范化的宣教流程、未对护理人员进行同质化培训和病人未认识到佩戴支具的重要性。

图1 胸腰椎疾病病人术后支具佩戴错误鱼骨图

1.2.4 制订改进计划，实施改进措施

1.2.4.1 完善宣教资料和宣教流程 制作图文并茂的支具佩戴健康宣教卡片，并将其拍摄成视频，上传至科室走廊多媒体系统，循环播放。同时，制作“支具佩戴标准化宣教流程”，见图2，要求每位护士按照此标准执行。

1.2.4.2 建立培训及考核制度 由护士长对全体护士进行“支具佩戴流程”及“支具佩戴标准化宣教流程”的培训。培训不仅包括现场指导，还包括视频学习。对于操作中的注意事项，让护士反复观看。培训后按照评分标准对护士进行考核，考核合格后方可参与本研究。

1.2.4.3 按照PDCA循环对病人进行指导 计划阶段(P)：医生确定手术方案后，术前1 d责任护士与病人及家属进行沟通，告知病人佩戴支具的目的及重要性，了解其对于支具使用知识的掌握情况及存在的疑问，纠正病人对于支具佩戴的误区，例如支具佩戴的时机、时间、松紧度等。实施阶段(D)：按照“支具佩戴流程及效果评价表”对病人及家属进行指导。首先由护士来讲解演示，指导完毕后需由家属主导护士配合协助病人佩戴支具，病人和家属每掌握1个步骤便在表格内打钩标记，直至全部步骤均打钩完毕。检查阶段(C)：指导后和病人首次下床时，责任护士协助家属帮助病人佩戴支具，并用“支具佩戴流程及效果评价表”对支具佩戴顺序、支具的松紧度、支具的位置和体位要求4个方面进行评价，且告知病人和家属操作中存在的问题，分析出现此问题的原因以及此问题引起的不良后果，直至病人和家属完全理解[6]。改进阶段(A)：对于病人和家属在两次操作中出现的不合格项目，责任护士对其加强培训，分析原因提出整改措施，进入下一轮PDCA循环指导直至病人和家属完全掌握。

图2 支具佩戴标准化宣教流程

1.3 效果评价 ①支具佩戴正确率：评价病人术后第2次坐起下地时由病人和家属独立完成的操作。由2名经过统一培训的护士按照“支具佩戴流程及效果评价表”对支具佩戴顺序、支具的松紧度、支具的位置和体位要求4个方面进行评价。②住院病人满意度：由我院第三方完成测评，满分100分，得分越高说明病人对护士工作的满意度越高。

2 结果

表1 两组病人支具佩戴正确率比较

表2 两组病人满意度比较 单位：分

3 讨论

3.1 加强对病人佩戴支具健康指导的意义 佩戴支具是胸腰椎疾病病人术后必要的保护措施之一，支具佩戴顺序、支具的松紧度、支具的位置和体位错误等都可能降低支具对病人的保护效果，从而给病人造成意外的伤害。胸腰椎病人术后一般需佩戴支具3个月，而病人术后住院时间仅7～10 d，病人术后使用支具的大部分时间需要病人和家属来共同完成，因此病人和家属学会正确佩戴支具是护理人员健康宣教的重要任务之一。

3.2 护理专案活动可提高胸腰椎病人术后支具佩戴正确率 护理专案是指将护理工作中的某一主题作为目标，通过系统性分析与控制，使目标得以实现的一种管理活动，是近年来提出的一种提高护理质量的有效方法[7]。护理专案能够激发护士思考，探寻问题的本质和根源，利用有限资源获得最大效果，最终改善护理质量[8]。本次改善活动应用头脑风暴法充分激发护理人员的思考能力及团队智慧，寻找支具佩戴正确率低的主要原因，并针对真因制定相应解决问题的方法和措施，应用PDCA循环实施计划，即护士对病人和家属已有的知识及在支具佩戴方面存在的问题进行了解后，给予个体化指导，指导后的评价阶段则起到了考核作用，并针对不足再次强化指导，对症下药，明显提高了健康宣教的效率和效果，从而达到改善护理质量，提升护理品质，保障护理安全的目标。

3.3 护理专案活动可提高病人对护士工作的满意度 病人满意度是评价医院服务质量高低的一个重要指标，而良好的护患沟通是提高病人满意度的有效方法之一[9-10]。对病人和家属进行指导-考核-再指导的过程中，通过多轮的循环讲解和亲自参与，增加了护士和病人沟通交流的机会，加强了护患双方的互动，护士的沟通能力得到了提高，病人对护士工作的满意度也得到了提高。

综上所述，针对胸腰椎疾病病人术后支具佩戴问题进行护理专案改善活动，能明显提高病人佩戴支具的正确率，提高病人满意度。