马林 任博 郭婷 王渊,3,4**

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西 咸阳 712046；2.西安医学院第一附属医院疼痛科，陕西 西安 710082；3.陕西省针药结合重点实验室，陕西 咸阳 712046；4.咸阳市神经生物学(针灸)重点实验室，陕西 咸阳 712046)

血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)是指由缺血性卒中、出血性卒中以及造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征，以记忆力减退、认知及执行功能下降、甚则行为异常等为主要症状[1]。近年来，随着我国老龄化进程加快，痴呆症患者的数量也逐年攀升。目前，我国痴呆症患者约占全球痴呆患者总数的25%[2]，其中阿尔兹海默症发生率最高，VD位居第二[3]，其发病人群也逐渐呈现年轻化趋势[4]，VD发病因素以年龄增长和血管性疾病为主[5]。VD涉及多种生理病理变化，尽管临床上有多种药物试验正在进行，但是目前尚无可有效阻断或延缓VD的药物被正式批准使用[4]。VD隶属于中医学“呆病”“善忘”“痴呆”等范畴，其发病与先天不足、后天失养所致的气血津液代谢失常相关，病机多为脑络痹阻或脑髓失养。中医针灸治疗在防治VD方面表现出较大的潜能，通过作用于VD的多个靶点，多途径调控相关基因的表达，修复认知功能障碍。笔者将对近5年针灸治疗VD的文献进行统计分析，为求明确当下VD治疗的进展，以期为临床中医药治疗VD提供研究思路。

通过计算机检索PubMed、中国知网数据库(CNKI)、万方数据库(VIP)及维普数据库等数据库，收集2017年1月—2021年12月公开发表在其网站的关于针灸治疗VD的临床文献。共筛出中文文献62篇可供研究。现述评如下：

1 文献检索概况

1.1文献检索方法 中文文献资料来源于PubMed、CNKI、VIP等，检索词包括“针灸”“针刺”“针灸治疗”“电针”“血管性痴呆”；外文文献资料来源于PubMed数据库，检索词为“acupuncture”“acupuncture therapy”“moxibustion”“vascular dementia”；搜索年限均设定为2017年1月—2021年12月。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准草案》[6]中VD的诊断标准及《美国精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)中痴呆的诊断标准：①认知损害：患者主诉或家属等描述有认知功能障碍，并通过各项客观检查证实有认知功能障碍，或(和)客观检查表明认知功能较以往下降；②血管因素：包括脑血管疾病病史、局灶性神经系统体征、脑血管病的影像学证据等，以上各项可单一存在或同时存在；③痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续3个月以上，排除其他非血管因素导致的认知障碍。

1.2.2中医诊断标准 参照VD中医辨证量表(SDSVD)[7]，主要表现为表情呆钝，精神抑郁，或默默无语，不欲见人，记忆力差，定向力障碍，口多痰涎，不思饮食，双目晦暗，舌质淡、苔白，脉弱。

1.3文献筛选 纳入标准：①治疗组/观察组治疗以针灸治疗为主；②对照组可为针刺、中药汤剂、西药、中成药、空白对照、认知康复功能训练、经颅磁刺激等；

排除标准：①内容雷同、重复发表在多家期刊的文献；②个案、验案报道类，经验总结类，文献综述类一并剔除；③文献中针灸选穴无相关主穴、配穴。

1.4文献筛选 ①初筛：由两位研究者通过检索词进行初次筛选；②全文审阅：此部分由两位独立评价者对初筛文献进行时间、内容、真实度、可信度等资料进行二次筛选；③对符合要求的文献进行数据资料的提取，提取后进行交叉核对，如遇分歧，由第三位独立评价者评判，完成数据录入和校正。

1.5检索结果 首次检索共筛出241篇中文文献，3篇外文文献，根据纳排标准进行第2次人工筛选，共筛选剔除重复文章、理论讨论、低质量和个案报道等182篇文献，最终获得中文文献62篇。现将其具体研究情况进行如下评述：针刺配合中西药治疗的文献共24篇，单纯针刺治疗的文献共22篇，针刺配合其他疗法(穴位贴敷、温针灸、重复经颅磁刺激、认知功能康复训练等)文献共16篇。

2 临床治疗现状

2.1整体情况从2017年以来，针灸治疗VD的文章整体质量佳，共纳入文献62篇，其中针刺联合中药汤剂治疗20篇[8-27]，特定部位针刺治疗8篇[28-35]，单用针刺治疗10篇[36-45]，其他特殊刺法5篇[46-50]，针刺联合康复治疗共4篇[51-54]，温针灸治疗5篇[55-59]，针刺联合经颅磁治疗3篇[60-62]，针刺联合西药治疗3篇[63-65]，电针治疗3篇[66-68]，透刺联合穴位贴敷治疗1篇[69]。其中，其他刺法包括头穴丛刺、雷射针刺、飞经走气针刺、督脉透刺，特定部位针刺包括眼区针刺、十三鬼穴针刺等，但无论哪种针刺方法，其治疗效果皆优于单纯药物治疗。由此可知，针刺为主治疗VD疗效显著，值得临床推广。

2.2穴位分布分析结果

2.2.1经穴分布情况 如图1所示，在针刺治疗VD的经脉选用中，涉及了8条经脉及经外奇穴，以督脉频次最高，其次是胃经、经外奇穴和胆经等，而小肠经、三焦经的使用频次较少。其中，督脉所选穴位共24个(占总穴位数72%)，胃经选穴21个(占总穴位数53%)，经外奇穴21个(占总穴位数15%)，胆经选穴18个(占总穴位数13%)，其余为它经选穴。对使用频次在前15位且>30%的穴位进行归经整理(详见表1)。

图1 穴位归经占比图

表1 主要经穴使用频次

2.2.2穴位配伍情况 配穴以局部选穴法[13,14,28,31,34,51,65]和上下选穴法[21,54,66-68]多见，局部选穴以百会、四神聪、神庭、风池、风府、翳风最为多见，远端选穴常见丰隆、悬钟、太溪、膈俞、三阴交、足三里等穴。腧穴分布部位以头颈部最多，共涉及157次，其次分别为下肢99次，上肢46次，胸腹腰背30次(详见表2)。特定穴使用频次以交会穴为主，共涉及穴位13个，频次为143，五腧穴63次，原穴49次，络穴37次，八脉交会穴25次，八会穴24次，募穴13次，背俞穴5次，下合穴3次(详见表3)。关联规则结果显示，百会-四神聪、百会-神庭-印堂-四神聪、百会-水沟-风池-四神聪、百会-水沟-四神聪等配伍组合皆可体现出针刺治疗VD时局部配穴的思想。此外，悬钟-水沟-内关、肾俞-太溪-翳风-百会、丰隆-水沟-四神聪-内关等配穴组合其置信度同为100%(详见表4)。

表2 腧穴部位频次

表3 特定穴使用频次

表4 高频腧穴关联情况

2.2.3透刺选穴情况 在纳入研究的65篇文献中，有2篇[48-49]涉及透刺手法，均为督脉透刺。透刺选穴有百会透脑户、大椎透至阳、筋缩透悬枢、腰阳关透长强、上星透神庭、百会透前顶、颔厌透悬厘、率谷透曲鬓等。

2.2.4温针灸选穴情况 共有温针灸治疗5篇[55-59]，选穴多分布于督脉和任脉，常见的穴位有气海、关元、腰阳关、命门、肾俞等。

2.3其他情况

2.3.1针刺手法 关于针刺手法的选择，多数文献未明确提及补泻手法，有部分学者采用平补平泻手法[18,32,34,36,42,48,58,59,67,68]，少数学者采用捻转补法[29,50,64,65]。综合纳入文献，局部选穴及头针的操作方法大致类似，皆采用平刺法，以针下出现松软感后停止进针，或以患者自觉针感向头部放射为佳，而后行快速捻转，频率以200 r·min-1为宜。

2.3.2观察指标 纳入研究的文献观察指标大多数以VD中医辨证量表(SDSVD)、简易智力状态检查量表(MMSE)、画钟测试(CDT)、功能独立性评定量表(FIM)为主，仅有少数学者以基质金属蛋白酶(MMP)、血清过氧化脂质(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、降钙素相关肽(CGRP)、血清 C-反应蛋白水平[40,62]、神经元凋亡相关因子 Bcl-2、Bax、Caspase-3表达[67]、脑部中动脉收缩期峰值速度、舒张期峰值速度、搏动指数和阻力指数、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平[9]、血流动力学指标[12]为观察指标。

3 存在的问题

3.1疗程短未随访 VD作为老年多发疾病，多数文献纳入的VD患者多合并其他系统疾病，轻重不一治疗周期以4 w居多[9,13,14,27,28,31,34,43,46,51,59,64,69]，其次为2 w[18,40,44,48-50]、8 w[8,16,36,45,52]。总体疗程较短，且多数文献未提及治疗后的随访，缺乏针灸对VD长远疗效的追踪。

3.2发病机制有待进一步深化 针对VD发病机理的研究诸多，但其机制至今尚不清晰，多数学者[70-71]认为其与胆碱能通路受损、氧化应激反应、兴奋性毒性作用、炎症反应、肠道菌群失调、载脂蛋白E(Apo E4)和NOTCH3基因的遗传等有关。目前仍缺乏针刺治疗VD的基础研究，其病理机制有待研究者进一步研究。

3.3未充分发挥中医特色 多数纳入文献中的治疗组多采用单一针刺或针刺结合中西医药物治疗，少有艾灸、温针灸、推拿、刺络放血等治疗方法；与此同时，多数文献中未体现中医学辨证论治特点，例如在针刺治疗时未遵循辨证分型原则以及具体如何辨证选穴。

4 展望

归纳文献，不难发现，目前不论何种针灸治疗方法对VD患者都有一定的治疗效果。如何通过优化患者结构、确定治疗周期、规范针刺腧穴等手段来形成可供临床使用的路径或治疗方案，是今后科研工作的重中之重。特此，笔者有如下建议：

4.1建立统一治疗周期，优化入组患者结构 VD发病周期较长，短期疗效观察远不足展现针灸治疗的优势，建议临床研究者以年为单位，建立统一治疗周期，并将对治疗患者的随访纳入远期疗效，以评估针灸对VD的疗效，进一步提高临床依据。同时建议能采用多中心大样本的RCT研究，不断优化诊疗方案，对病情轻重程度不同或病因不同的VD患者采取不同的诊疗方案。

4.2完善观察指标，提高临床置信度 研究者们可采用神经影像、血液学检测、脑脊液检测等检测方法以评定疗效，避免研究者的主观性或其他因素的干扰，为针灸治疗VD提供客观证据支持。

4.3开拓创新、探索新方法、新思路 建议研究者们今后拓宽思路，比如将针刺与中药、中成药、穴位埋线、穴位贴敷、药物离子导入、中频脉冲等治疗方法有机结合，进一步提高临床疗效。