王 珏 陈赛君 詹锦勇 徐开颖 魏秀芝 刘亚辉 贲志飞

近年来，乳腺癌发病率逐年上升且呈年轻化趋势，严重危害广大女性的身体健康。随着乳腺癌筛查技术的发展，乳腺癌的检出率虽然明显增高，但晚期患者的长期生存率仍不佳，故乳腺癌的生物学指标越来越受到关注。三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是特指在免疫组化检测中 ER、PR、HER-2 表达均为阴性的一种特殊类型的乳腺癌，其好发于年轻女性，具有高侵袭性、高复发率、高病死率及对内分泌治疗和靶向治疗均不敏感的特点［1］，但其对术前新辅助化疗较为敏感，因此早期鉴别TNBC 对制定合理的治疗方案尤为重要。声触诊组织成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技术是近年兴起的超声新技术，其利用短周期脉冲声压在组织内部产生局部位移，能较准确地检测病灶的横向剪切波的速度，已成为诊断乳腺癌的重要超声辅助手段［1］。本研究通过多因素Logistic 回归分析构建常规超声联合VTIQ 技术诊断三阴性乳腺癌的预测模型，旨在为临床制定更合理的治疗方案提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2017 年9 月至2019 年9 月我院经手术病理确诊的乳腺癌女性患者170 例，年龄24～84 岁，平均（52.23±10.91）岁；肿块最大径 0.67～5.25 cm，平均（2.36±1.06）cm。其中TNBC患者36例（TNBC组），平均年龄（51.88±12.32）岁，肿块平均最大径（2.60±1.21）cm；非TNBC 患者134例（non-TNBC 组），平均年龄（52.32±10.54）岁，肿块平均最大径（2.30±1.01）cm。两组年龄、肿块最大径比较差异均无统计学意义。纳入标准：①双侧乳腺均同时接受常规超声及VTIQ 检查；②所有患者为单发病灶，或多发病灶中仅其中一个确诊为恶性；③所有病灶检查前未进行放化疗及内分泌治疗。排除标准：①超声、病理及免疫组化检查资料不齐全者；②肿块以囊性成分为主；③病灶内存在大片钙化；④病灶最大径≥8 cm；⑤多发性或弥漫性乳腺癌。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用西门子Acuson S 3000 彩色多普勒超声诊断仪，9L4 探头，频率 4～9 MHz；配备 VTIQ 成像软件。患者取仰卧位或对侧后斜卧位，并将手臂上抬，先行常规超声观察乳腺肿块形态、边缘、边界、内部回声、微钙化、后方回声、血流情况等特征；然后在乳腺肿块最大切面进行VTIQ 检查，先观察图像质量控制模式，如目标区域为均匀绿色或少许黄色，则在速度成像模式下于病灶内随机测量4～6 次剪切波速度（SWV），测得肿块的SWV 最大值、平均值、最小值，同时在远离肿块周边获取正常乳腺组织的SWV 值，计算肿块SWV 平均值与正常乳腺组织SWV 比值（SWV 平均值/正常值）；均重复测量2～3 次取其均值。

三、统计学处理

结 果

一、两组常规超声特征比较

两组肿块形态、边缘、微钙化、后方回声比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1，2。

表1 两组常规超声特征比较 例

二、两组VTIQ各参数比较

两组 SWV 最大值、SWV 平均值、SWV 最小值、SWV 平均值/正常值比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表 2 和图 1，2。SWV 最大值、SWV 平均值、SWV 最小值及 SWV 平均值/正常值鉴别 TNBC 的曲线下面积分别为 0.784、0.766、0.703、0.751，其中SWV最大值的诊断效能最佳，当SWV最大值＜6.98 m/s时诊断敏感性为73.1%，特异性为83.3%。见图3。

图1 TNBC组常规超声及VTIQ图

图2 non-TNBC组常规超声及VTIQ图

图3 VTIQ 各参数鉴别TNBC的ROC曲线图

表2 两组VTIQ各参数比较（）

表2 两组VTIQ各参数比较（）

SWV：剪切波速度

组别TNBC组non-TNBC组t值P值SWV最大值（m/s）6.21±0.94 7.36±1.07-5.81＜0.01 SWV平均值（m/s）4.76±0.89 5.75±1.10-4.97＜0.01 SWV最小值（m/s）3.59±1.08 4.39±1.07-4.02＜0.01 SWV平均值/正常值3.23±1.08 4.52±1.47-5.80＜0.01

三、预测模型的建立及其鉴别TNBC的诊断效能

将单因素分析中差异有统计学意义的4种常规超声特征及SWV 最大值纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，SWV 最大值＜6.98 m/s、形态规则、边缘不光整伴分叶和后方回声增强均是鉴别TNBC 的 独 立 影 响 因 素（OR=0.321、3.874、6.828、6.525）。建立的预测模型为：Logit（P）=3.764-1.137*SWV最大值＜6.98 m/s+1.354*形态规则+1.921*边缘不光整伴分叶+1.876*后方回声增强。ROC 曲线分析显示，该预测模型鉴别TNBC 的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为80.6%、85.7%、72.0%、87.6%，曲线下面积为0.869。

讨 论

TNBC 是乳腺癌中预后较差的一类，其病理分化程度低，侵袭性和转移率高，且对内分泌和靶向药物治疗敏感度欠佳。研究［2-3］表明新辅助化疗可缩小TNBC 原发肿瘤的体积，降低其分期，改善患者的预后，故术前早期诊断对于TNBC 患者治疗方案的选择及预后预测具有重要意义。

本研究对常规超声特征行单因素分析显示，病灶形态、边缘、微钙化、后方回声对鉴别TNBC 有临床价值。TNBC 病灶形态规则、边缘成角/毛刺少可能与TNBC肿瘤细胞生长方式有关。有学者［4-5］认为肿块形态规则是因为TNBC 生长迅速导致其尚未产生癌周反应，也可能与其边缘呈膨胀性生长方式有关，本研究结果与之相符。研究［5］表明，TNBC 病灶边缘成角/毛刺较少是因为其主要造成Cooper 韧带的移位（而非破坏），对周边组织呈“推挤式”或“膨胀性”生长。本研究结果显示TNBC 内部微钙化较少见，与刘瑾瑾等［1］、魏晏平等［6］研究结果一致，但也有文献［7］报道TNBC 与非TNBC 微钙化方面比较差异无统计学意义，这可能是因为超声对部分微钙化的显示欠佳，检出重复性较差。本研究结果显示TNBC 后方回声以增强为主，分析原因为TNBC 内部易出现坏死、液化、淋巴细胞浸润，再加上其为富细胞、少纤维组织的肿瘤，当病灶较均一时，反射较少，后方回声衰减较轻。

TNBC 常规超声多表现为形态规则、边缘不光整伴分叶、后方回声增强等，与部分乳腺良性肿块（不典型的纤维腺瘤、腺病等）难以鉴别。在常规超声基础上结合超声弹性成像综合分析有助于减少TNBC 的误诊。VTIQ 技术是新一代弹性成像技术，具有客观、可重复性较好、受操作者影响较小等优点，已被广泛应用于乳腺癌的筛查。本研究结果显示，TNBC 组SWV最大值、SWV 平均值、SWV 最小值、SWV 平均值/正常值均小于non-TNBC 组（均P＜0.05）；且SWV 最大值＜6.98 m/s 的诊断效能最高，与刘瑾瑾等［1］研究结果一致。研究［8］表明ER、PR 的阳性表达与乳腺癌内部的微钙化形成呈显著正相关，而微钙化是导致病灶硬度增加的重要因素。HER-2 过表达时原癌基因激活，导致肿块向腺体外浸润范围增大，最终引起肿块周围胶原结缔组织的增生和聚集，胶原组织的增加在肿块的硬度变化上发挥了关键作用［8-9］，TNBC 患者 ER、PR、HER-2均为阴性，故肿块硬度较低。另外，TNBC 生长速度快，影像学上易呈现良性肿块的特征，诊断时常已处于晚期，肿瘤内部出现出血、液化、坏死等表现亦可导致其硬度减低。

由于TNBC 与非TNBC 的超声表现存在一定的交叉重叠性，目前多以检查者的主观经验定性分析为主，尚无统一的定量预测方法。本研究对两者进行多因素Logistic回归分析，成功筛选出差异有统计学意义的超声参数，即SWV 最大值＜6.98 m/s、形态规则、边缘不光整伴分叶和后方回声增强，并建立了回归模型，该模型的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为80.6%、85.7%、72.0%、87.6%，曲线下面积为0.869，表明该预测模型对TNBC 有较高的鉴别诊断效能。

本研究的局限性：①未考虑肿瘤的病理类型、组织学分级、临床分期等因素对结果的影响，需进一步细化分组研究；②由于VTIQ 对较大病灶采用多组随机然后取平均值的测量方法，测量位置不同可能导致测值有差异；③样本量小；后期需扩大样本量进一步完善。

综上所述，SWV 最大值＜6.98 m/s、形态规则、边缘不光整伴分叶和后方回声增强是TNBC 的独立预测因素；常规超声联合VTIQ 参数建立的Logistic 回归模型对TNBC有较高的诊断效能，可为预测TNBC提供重要参考。