高璐璐 曾莉 吴艳婷

子宫内膜病变为妇科常见病，病变类型包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜炎以及早期子宫内膜癌等［1］。目前，评估子宫内膜病变的检查方法包括诊断性刮宫、经阴道超声检查（Transvaginal ultrasound，TVS）、CT 检查、宫腔镜检查、子宫内膜活检、子宫内膜细胞学检测等［2］。TVS、CT 检查对判断病变浸润深度、宫颈是否受累及有无淋巴转移方面有一定优势，但价格相对偏高，一般只作为对已确诊子宫内膜癌患者术前检查及分期依据。而诊断性刮宫、宫腔镜检查、子宫内膜活检、子宫内膜细胞学检测均为侵入性或半侵入性操作，常伴随疼痛及内膜损伤，不能反复取材，且一定程度上增加宫腔感染的风险［3-4］。因此，有必要寻找一种无创、经济、可重复性强子宫内膜获取方式用于子宫内膜病变诊断。本研究通过一种无创、无痛、非侵入性方式获取子宫内膜，即月经杯留取子宫内膜，探讨其在子宫内膜病变中的诊断价值及应用前景，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年10月间南通市妇幼保健院收治的100 例因异常子宫出血就诊患者的临床资料。年龄平均（33.61±8.59）岁，体质量指数（Body mass index，BMI）平均（22.63±2.63）kg/m2。纳入标准：①因异常子宫出血就诊，TVS 检查提示子宫内膜异常回声或增厚；②临床资料完整。排除标准：①阴道活动性大出血；②合并急性生殖道感染；③就诊前已确诊子宫内膜癌；④合并严重肝、肾功能障碍；⑤妊娠、哺乳期以及绝经期妇女；⑥临床资料不完整。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 采集标本

采集标本前行TVS 检查评估患者子宫内膜厚度，先用月经杯留取月经血提取子宫内膜，送病理及免疫组化检验。当天随后行宫腔镜诊刮术，术前口服卡前列甲酯栓，留取子宫内膜获取组织学标本，送病理检验。

留取月经血：置月经杯于阴道内，膀胱截石位平卧检查床，消毒外阴，窥阴器暴露宫颈，血管钳将消毒硅胶月经杯卷曲成C 型放置阴道内，将杯口放置宫颈外口下缘，松开血管钳，杯口自然弹开，血管钳固定，上推月经杯下缘，至杯口贴近穹窿，血管钳固定月经杯另一手退出松开并退出窥阴器，自由活动后4 小时取出月经杯：平卧检查床，消毒外阴，带消毒手套，手指沿阴道后壁摸至杯口，稍挤压杯口致松动，消除负压，缓慢牵出月经杯，取出过程中杯口向上以防月经血翻撤，月经血倒入50 mL 消毒离心管，盖紧离心管盖，4℃保存待检。提取月经血子宫内膜：向装有月经血的离心管中加入1∶1 PBS 液混匀，月经血倒入100 目金属滤网，滤掉月经血，留取疏松、呈网状、半透明的内膜碎片，滤纸吸去游离的水分及血液，称重后置入冻存管中，迅速放入液氮，30 min 后转移至-80℃冰箱长期存放。

1.2.2 免疫组化

采用免疫组化SP 法检测月经杯留取子宫内膜获得组织标本及因非“子宫内膜原因”、子宫肌瘤行子宫切除者子宫内膜标本中的Ki67、PCNA 蛋白情况。①取组织石蜡包块，常规切片（4 μm）、脱蜡处理→②高压修复抗原→③阻断灭活内源性过氧化物酶→④滴加羊血清封闭→⑤滴加采用PBS 稀释兔抗人Ki67 一抗（稀释比为1∶50）/兔抗人PCNA 一抗（稀释比为1∶100），PBS 冲洗→⑥滴加经辣根过氧化物酶（HRP）标记的二抗→⑦滴加链霉素抗生素蛋白-过氧化物酶（SP）→⑧DAB 显色→⑨苏木素复染→⑩脱水、透明、封片、镜检。设置PBS 代替一抗为阴性对照。Ki67、PCNA 蛋白阳性标准：细胞核染色呈棕黄色即为阳性。

1.3 观察指标

评价两种方法取材满意度情况，以诊刮为金标准，评价月经杯留取子宫内膜在子宫内膜病变的诊断价值，并分析Ki67、PCNA 蛋白在子宫内膜病变组织中表达情况。

诊断价值：灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）*100%；特异度=真阴性例数/（假阳性例数+真阴性例数）*100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）*100%；阴性预测值=真阴性例数/（假阴性例数+真阴性例数）*100%；诊断符合率=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阳性例数+真阴性例数+假阴性例数）。

取材满意度［5］：同时符合以下条件则为满意，反之为不满意。①宫腔镜检查可见宫腔四壁、宫底及双侧输卵管开口处均出现明显擦痕；②腺上皮细胞量够、保存完好，且包含5 堆及以上子宫内膜细胞。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件处理。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。取材满意度采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种取材方法的取材满意度比较

诊刮取材满意度明显优于月经杯留取子宫内膜，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种取材方法的取材满意度比较［n（%）］Table 1 Comparison of material satisfaction between the two material taking methods［n（%）］

2.2 月经杯留取子宫内膜对子宫内膜病变的诊断效能

诊刮共检出81 例子宫内膜病变，检出率为81.0%，月经杯留取子宫内膜共检出23 例子宫内膜病变，检出率为23.0%。见表2。

表2 月经杯留取子宫内膜与诊刮结果比较Table 2 Comparison of endometrial and diagnostic cureff results for menstrual cup

2.3 Ki67 蛋白和PCNA 蛋白在子宫内膜病变组织中的表达

子宫内膜病变组织中的Ki67 蛋白和PCNA蛋白阳性表达率均明显高于正常子宫内膜组织，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3及图1。

图1 Ki67 蛋白和PCNA 蛋白在子宫内膜病变组织中的表达（SP，×100）Figure 1 Expression of Ki67 protein and PCNA protein in endometrial lesion tissue（SP，×100）

表3 Ki67 蛋白和PCNA 蛋白在子宫内膜病变组织中的表达［n（%）］Table 3 Expression of Ki67 protein and PCNA protein in endometrial lesion tissue［n（%）］

3 讨论

目前，可用于子宫内膜病变检查方法众多，各有其优缺点［6］。宫腔镜下诊断性刮宫被认为是诊断子宫内膜病变的金标准，但宫腔镜下诊刮费用高、操作繁琐、创伤大，且有出血、感染、粘连、穿孔等相关并发症［7］。舒珊等［8］通过无创收集月经血、过滤获取子宫内膜的取材方式，研究子宫内膜异位症差异蛋白的表达及其功能，发现月经血子宫内膜免疫组化与诊刮获得子宫内膜组织免疫组化结果一致，为月经血用于子宫内膜异位症及子宫内膜病变的研究提供了理论基础。

本研究中所采用的月经杯留取月经血获取子宫内膜是一种无创、无痛、非侵入性的子宫内膜获取方法，取材方便，操作简单，可重复性强，患者可自行控制，更易被患者接受［9］。本研究结果表明，月经杯留取子宫内膜相较诊刮取材满意度较低，提示此方法在取材效果方面仍有待提高。诊断结果比较，诊刮共检出81 例子宫内膜病变，以子宫内膜增生及子宫内膜息肉为主，与大多数研究结果一致；月经杯留取子宫内膜共检出23 例子宫内膜病变，其中，10 例子宫内膜增生、10 例子宫内膜息肉、2 例子宫内膜炎、子宫内膜癌1 例，对于子宫内膜息肉检出高可能与息肉有细小根蒂，容易脱落有关，而对3 例子宫内膜癌可检出1 例，说明月经杯留取子宫内膜也是一种可早期筛查子宫内膜癌的方法［10］。月经杯留取子宫内膜诊断子宫内膜病变敏感度均较低，分析可能与其留取子宫内膜量不足有关，而特异度、阳性预测值均尚可，说明月经杯留取子宫内膜为一种敏感度适中，特异性较强的取材方法，后续如何提高该方法诊断敏感度为该方法应用至临床急需解决问题［11］。

Ki67 和PCNA 都是肿瘤细胞增殖因子。Ki67是一种增殖细胞相关的核抗原，其阳性率越高，肿瘤生长越快，能判断肿瘤细胞活跃程度。大量研究表明，Ki67 在多种恶性肿瘤细胞中均有显著性改变，如胃癌、甲状腺癌、胰腺癌、卵巢癌、肾上腺皮质癌及宫颈癌等［12］。王彦秋等［13］研究了Ki67 在正常子宫内膜、子宫内膜增生及子宫内膜癌中的表达趋势，结果显示Ki67 与内膜病变的发生密切相关，可将其以作为一个评价子宫内膜恶性进展的生物学指标。PCNA 是增殖核抗原，与细胞DNA 的合成密切关系，并在细胞的增殖启动上起着重要作用。翁亚菡等［14］研究发现PCNA 的高表达与肿瘤的早期发生有关。Usta A 等［15］研究发现PCNA 的异常阳性表达可能在子宫内膜增殖症及恶性转变过程中发挥着一定的作用。寻找一个可靠的组织学标记物评价子宫内膜增生及进展具有重要意义。本研究表明可能有癌变风险，结合月经杯留取子宫内膜的病理检查能为子宫内膜病变诊断提供更强有力依据。

总之，本研究通过一种新的方式获取子宫内膜组织，研究其在子宫内膜增生疾病中的灵敏度及特异度，可为今后子宫内膜增生疾病的随访和治疗提供依据，可减少对女性子宫内膜创伤，且安全无痛，促进女性健康。但该方法不足在于单独应用诊断敏感度、特异度及诊断符合率均较低，若是能有效提高以上指标，相信其将具有较广泛应用前景。

综上所述，月经杯留取子宫内膜为一种无创、无痛、非侵入性的子宫内膜获取方法，结合现有实验室检测技术，可更好地为子宫内膜病变的诊断提供服务。